Je t’aime, moi non plus

Opposés au niveau national pour des raisons financières et politiques, public et privé à but lucratif « travaillent en bonne intelligence » dans nombre de territoires, selon Cédric Lussiez, de la Fédération hospitalière de France. « Avec la démographie médicale, la guerre des secteurs est un luxe qu’on ne peut pas se permettre. » Selon Jean-Loup Durousset, de la Fédération de l’hospitalisation privée, il existe 130 à 140 projets locaux de coopération. Permettant par exemple d’harmoniser les pratiques, relève la Cour des comptes dans un rapport de septembre 2011(1). « Sur le principe, pourquoi pas ? Mais on marie l’eau et le feu. Il faut de bons avocats… », souffle le diabétologue André Grimaldi.

Neurochirurgie à Nîmes, imagerie à Saint-Étienne, alliance public-privé à Lunel ou, dès 2002, à Carpentras… Certains de nos interlocuteurs ont cité des exemples de partenariats – à leurs yeux – réussis. Mais Jean-Loup Durousset a aussi admis « qu’une vingtaine de coopérations piétinent, quand les acteurs se braquent ». D’autres ont séché devant la question. L’un a évoqué Fontainebleau. Mais ce projet, au mieux, ne fait pas l’unanimité(2). Un autre a parlé de Saint-Tropez. À voir. « La clinique, malgré sa mission de service public, n’a pas mis en place d’astreinte d’infirmier anesthésiste, ce qui oblige le CH à des mises à disposition (…), alors que sa propre organisation est fragile en anesthésie »… et sans qu’il bénéficie de remboursement. Un problème parmi d’autres mis en exergue par la Cour des comptes.

D’après cette juridiction, la répartition des activités entre établissements publics et structures privées « n’aboutit pas nécessairement à un équilibre satisfaisant et durable ». Au privé ce qui est rentable, et le reste de l’activité au public, comme le dénoncent certains ? On imagine sans mal que cette répartition puisse donner lieu à des discussions complexes entre établissements. Quant au partage des éventuels risques économiques ou financiers, il se fait le plus souvent au détriment de l’hôpital. Pour ce dernier, l’équilibre dépend « des loyers versés par son partenaire. Or, celui-ci peut entrer en mauvaise fortune, voire cesser ses activités avant le terme du plan de financement. » La répartition des coûts aussi peut être inégale. À Dinan, la polyclinique participe pour 26 % à l’investissement, mais occupe 80 % de l’espace du nouveau bâtiment.

Pas de doublons

Le bâtiment neuf de la polyclinique, lié par un couloir à l’hôpital, a coûté 30 millions d’euros. « La question immobilière est importante d’un point de vue comptable et juridique, admet Dominique Penhouët, directeur-adjoint de l’offre de soins à l’Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne. Mais, ce qui l’est davantage, c’est que l’activité médicale s’y développe en tenant compte de l’investissement collectivement consenti, en évitant les doublons » dans cette ville de 11 000 habitants. En fait, c’est une question de choix. « Cet argent aurait pu être investi ailleurs, pour renforcer l’activité de la chirurgie publique », déplore Bernard Mahé, infirmier à l’hôpital et membre de la CGT. Qui dénonce aussi le caractère « assez dérisoire » du loyer payé par la clinique. « Voilà quinze-vingt ans, il y avait trois cliniques à Dinan, et l’hôpital comptait 120 lits en chirurgie (viscérale et orthopédique). Cela correspondait à un besoin, comme cela correspond à des besoins aujourd’hui, retrace Christian Bougis, permanent FO, syndicat majoritaire à l’hôpital. Puis, l’on a appauvri la chirurgie publique, à 80, 60, puis 20 lits. On entendait alors dire que 20 lits, ce n’était pas viable, pas attractif pour de jeunes chirurgiens. La chirurgie publique a donc fermé… La clinique a développé la chirurgie, et l’hôpital, lui, a gardé les accouchements. » «  Pour survivre, le public et le privé sont obligés de s’entendre », en a conclu un journal local(3). Comme une évidence… L’accord de 2005 dispose que la polyclinique prend en charge la chirurgie, sauf l’obstétrique et la gynécologie, confiées au public. Mais de la chirurgie en gynécologie a déjà été pratiquée à la polyclinique. Pour la CGT, l’accord ne tient donc plus. Nous n’avons pas pu en savoir plus auprès de la direction de la clinique, occupée par l’actualité sociale(4). Et l’hôpital n’a pas pu nous fournir d’interlocuteur, invoquant, notamment, le non-remplacement de sa directrice déléguée, partie en décembre. L’ARS, de son côté, « s’en tient aux termes de l’accord-cadre », répond Dominique Penhouët. Hyper prudent sur ce sujet, qui est sans doute autant un symbole qu’une simple question de volume d’activité, à l’évidence, il entend donner une image de neutralité. Aux structures de formuler leurs éventuelles propositions, en quelque sorte.

Jouer le jeu

Les syndicats notent, toutefois, des points positifs. Pour la CGT, des activités se sont développées dans le public, également bénéficiaire d’une augmentation des effectifs. « Pour l’instant, la coopération nous a permis de garder une maternité, des urgences », souligne Christian Bougis. Mais plus tard ? L’inquiétude : que le groupe Vivalto, nouveau propriétaire de la polyclinique, renonce à son implantation dinannaise au profit, par exemple, d’un bloc opératoire renforcé à Saint-Malo. Que la polyclinique se retire de la coopération ? Qualifiant cette supposition « d’hypothèse » que « les partenaires actuels n’envisagent pas », Dominique Penhouët se veut rassurant. « L’ARS s’assure que les partenaires jouent le jeu. Je ne vois pas comment une clinique pourrait décider de s’exonérer unilatéralement d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, dans lequel cette coopération est inscrite. » Pour cinq ans.

À en croire les syndicats, un effort est aujourd’hui fait pour développer les liens, 100 % publics cette fois, avec des établissements proches(5) et le CHU de Rennes. De quoi sécuriser les filières de soins sans le privé ? Dominique Penhouët présente les choses autrement : « Que plus de partenariat public-public implique moins de relations public-privé n’est pas une règle du jeu posée de façon systématique. Les relations public-privé constituent une question très vaste, qui n’est pas abordée en tant que telle dans les stratégies territoriales d’offre de soins, mais se travaille, par exemple, au niveau de la permanence des soins. » Plus largement, dit-il, « la construction de l’offre de soins de proximité comprend, à long terme, une part de risque ». Elle doit tenir compte des seuils d’activité, ou encore des « fuites » des patients, quand leurs généralistes les orientent plutôt vers tel confrère de Rennes, à 50 kilomètres…

Pour les employés eux-mêmes(6), en tout cas, le pôle n’implique pas de réelle coopération. Des médecins échangent certes des avis, notamment quand les chirurgiens du privé se rendent aux urgences (publiques), opérant éventuellement (au tarif opposable). Mais les IDE du privé et du public, elles, ne se croisent pas. Leurs prises en charge diffèrent, elles entrent et sortent par des issues séparées. Elles ne partagent ni leurs vestiaires, ni leurs parkings, ni leurs repas.