L’hypertension artérielle | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 319 du 15/03/2013

 

FORMATION CONTINUE

LE POINT SUR

L’hypertension artérielle (HTA) constitue un facteur de risque cardio-vasculaire majeur. Elle est souvent silencieuse, de découverte et de prise en charge tardive. Un suivi médical régulier s’impose, dans le but d’aider le patient à observer son traitement.

PATHOLOGIE

L’HTA est une augmentation de la pression exercée sur la paroi des artères au-delà de 140 mmHg pour la pression systolique et/ou de 90 mmHg pour la pression diastolique. Sa présence prédispose à la survenue d’événements cardio-vasculaires. Son incidence augmente avec l’âge.

Physiopathologie

L’équilibre tensionnel est maintenu grâce à plusieurs systèmes de régulation : le système sympathique, le système rénine-angiotensine-aldostérone et l’endothélium vasculaire. Leur perturbation est responsable de l’apparition d’une HTA. Dans 95 % des cas, l’HTA est dite « essentielle » (sans cause connue). Dans les 5 % de cas restants, elle est dite « secondaire » (pathologie rénale, maladie endocrinienne, apnée du sommeil, certains médicaments, substances toxiques).

Signes cliniques et complications

Appelée « le tueur silencieux », l’hypertension est souvent asymptomatique, et parfois découverte à l’occasion des complications médicales qu’elle entraîne. De petits signes peuvent alerter : céphalées, sueurs, palpitations, acouphènes, phosphènes. L’élévation permanente de la pression artérielle a des effets délétères sur le cœur, le cerveau, les vaisseaux, les reins et les yeux. Une élévation brutale et prolongée (souvent > 180/110 mmHg) peut provoquer une hypertension maligne avec un risque vital.

Diagnostic

Le diagnostic est fondé sur la mesure de la pression artérielle et des examens complémentaires permettant d’identifier une étiologie et d’évaluer le risque cardio-vasculaire global (faible, moyen ou élevé) du patient.

L’HTA est diagnostiquée à partir de trois mesures de tension supérieures aux normes, sur deux consultations prises sur un patient au repos et allongé. Il convient de s’assurer que l’élévation de la pression n’est pas due à l’effet « blouse blanche » ou qu’une valeur normale ne cache pas une « HTA masquée ». Le bilan initial comprend un bilan biologique sanguin et un examen urinaire. En fonction des patients, d’autres examens peuvent être réalisés : échographie rénale, doppler vasculaire, échographie cardiaque, épreuve d’effort, Mapa.

PRISE EN CHARGE

L’objectif thérapeutique est la diminution des complications cardio-vasculaires et de la mortalité qui en découle. La stratégie diffère selon la sévérité de l’HTA et des facteurs de risque cardio-vasculaire associés (chiffres cibles inférieurs à 140 mmHg/90 mmHg pour la majorité des patients). Elle repose sur la mise en place systématique de mesures hygiéno-diététiques et l’association éventuelle d’un traitement médicamenteux lorsque les chiffres tensionnels restent élevés. Des objectifs plus sévères peuvent être ciblés chez des patients à haut risque.

Mesures hygiéno-diététiques

Sauf en cas d’HTA sévère, elles sont instaurées seules dans un premier temps, avec une réévaluation tensionnelle au bout de 3 à 6 mois. Elles incitent à :

– limiter les apports en sel (5 à 6 g/j) ;

– réduire la surcharge pondérale en essayant de diminuer de 10 % le poids initial ;

– arrêter le tabac et limiter la consommation d’alcool ;

– suivre un régime alimentaire pauvre en graisses saturées et riche en fruits et légumes.

Traitement médicamenteux

Il existe cinq classes d’antihypertenseurs de première intention, choisis en fonction de la situation clinique, des facteurs de risque associés et de la tolérance au traitement :

– Les diurétiques thiazidiques agissent sur la réab-sorption du sodium. Utilisés seuls ou en association (HCT), ils peuvent provoquer une hypokaliémie.

– Les bêtabloquants baissent la fréquence cardiaque et la force d’éjection ventriculaire. Ils sont responsables d’asthénie et de bradycardie. Attention à ne pas arrêter brutalement le traitement.

– Les inhibiteurs calciques, vasodilatateurs puissants, provoquent des œdèmes des membres inférieurs, des céphalées, des bouffées vasomotrices et des palpitations.

– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) bloquent le catabolisme de l’AgT1 en AgT2. Ils sont indiqués dans l’HTA du diabétique ou en cas d’insuffisance coronaire ou rénale. Ils peuvent provoquer de la toux, des éruptions cutanées et des œdèmes du visage.

– Les inhibiteurs de l’angiotensine 2 (ARA II) agissent par blocage compétitif des récepteurs de l’AgT2. Ils sont bien tolérés.

D’autres classes thérapeutiques peuvent être prescrites en seconde intention en cas de persistance de l’HTA ou bien d’intolérance aux autres médicaments (anti-aldostérone, antihypertenseurs centraux, alphabloquants, diurétiques de l’anse ou hyperkaliémiants et inhibiteurs de la rénine).

SUIVI ET ACCOMPAGNEMENT

Le suivi comprend la surveillance de la tension tous les 3 à 6 mois, selon le risque cardio-vasculaire. Il permet de pouvoir détecter une non-observance du traitement ou des effets indésirables. Le patient hypertendu est souvent asymptomatique, d’où les difficultés d’observance. Il convient de :

– Proposer une prise unique des médicaments de façon régulière, le matin, en association avec une activité quotidienne ou en mettant en place un signal.

– En cas d’oubli, ne pas doubler la dose le lendemain.

– Anticiper la déshydratation, notamment chez la personne âgée, en cas de traitement par diurétiques.

– Inculquer des règles essentielles d’automesure de la pression artérielle : utiliser un appareil huméral validé par l’Afssaps, toujours le positionner sur le même bras. Respecter la règle des « 3 » : trois mesures le matin, trois le soir, trois jours de suite. Ne pas pratiquer d’automesure en cas d’arythmie.

– Proposer, afin de limiter la consommation de sel, de rehausser le goût grâce à des épices, du poivre…

– Insister sur la nécessité de limiter la consommation d’alcool, de réglisse et de caféine. Préconiser l’arrêt du tabac.

– Proposer la pratique d’une activité physique d’endurance trois fois par semaine pendant au minimum trente minutes.

TÉMOIGNAGE

« Je suis plus observant ! »

JEAN-BAPTISTE 47 ANS, CADRE DE BANQUE

« J’ai consulté mon médecin traitant pour un claquage musculaire. Lors de cette consultation, il a décelé une tension supérieure à 17. Par la suite, je l’ai fait contrôler à la pharmacie. Comme elle n’était pas plus basse, j’ai reconsulté. Le médecin m’a prescrit Amlor (ICA), un vendredi. Tout le week-end, je me suis senti très fatigué. J’ai même failli faire un malaise en faisant les courses. J’ai pris ce médicament pendant 10 jours et mes jambes ont gonflé. J’ai décidé de l’arrêter, et j’allais beaucoup mieux. Mais ma tension restait à 18. J’ai revu mon médecin, qui m’a prescrit du Triatec (IEC). Je le tolère bien. Le docteur a été clair sur les complications possibles de l’HTA (ce que je n’avais pas compris) et, depuis, je suis plus observant. »

À SAVOIR

→ Mapa : mesures de la pression artérielle réalisées sur 24 heures à l’aide d’un petit appareillage. Elle permet d’évaluer les variations de la pression artérielle sur la journée.

→ Phosphènes : taches lumineuses dans le champ de vision.