Approches thérapeutiques

1. LA STRATÉGIE

Une prise en charge est recommandée, quel que soit le stade de l’obésité.

Les objectifs

Les objectifs thérapeutiques, individualisés, sont de trois ordres.

Objectifs pondéraux

→ La perte pondérale est souhaitable, les objectifs devant rester réalistes. Une perte de 5 à 15 % par rapport au poids initial suffit pour obtenir des bénéfices : amélioration du profil glucidique/lipidique, des capacités respiratoires, diminution du risque de diabète, du handicap lié à l’arthrose, de la pression sanguine, de la mortalité. En cas d’IMC > 40 kg/m² et/ou de comorbidités graves, une perte plus importante peut être souhaitable.

→ La stabilisation pondérale (prévention des rechutes).

→ L’interruption de la prise de poids est déjà un objectif important en cas d’échec.

Contrôle des comorbidités

Les éventuelles comorbidités comme un diabète, de l’hypertension, des douleurs arthrosiques, des apnées du sommeil… doivent être prises en charge quand elles ne sont pas suffisamment améliorées par la seule réduction pondérale.

Qualité de vie

La recherche d’un mieux-être, l’amélioration de l’estime de soi, de l’intégration sociale doivent également être prioritaires.

Par qui ?

→ En premier recours, la prise en charge est confiée au médecin généraliste dans le cadre d’un suivi programmé : éducation diététique, conseils d’activité physique, approche psychologique ainsi que suivi médical.

→ En deuxième recours, le généraliste peut faire appel à d’autres professionnels (diététicien, psychiatre, psychologue, kinésithérapeute…), en cas d’échec après six mois à un an de prise en charge ou directement, en cas de troubles du comportement alimentaire, d’IMC > 35 kg/m² avec comorbidité ou d’IMC ≥ 40 kg/m².

→ En troisième recours, les patients souffrant d’obésité sévère et/ou en échec thérapeutique peuvent intégrer un programme multidisciplinaire dans un centre spécialisé (lire p. 40). Dans certains cas, un traitement chirurgical peut être indiqué.

2. LES MOYENS THERAPEUTIQUES

L’obésité étant une maladie chronique, la prise en charge doit être envisagée sur le long terme. Elle est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique : les professionnels accompagnent le patient, qui doit lui-même identifier les solutions qui lui sont adaptées.

Le bilan initial

Le bilan initial permet d’évaluer le stade d’obésité, de retracer l’histoire pondérale, les comorbidités (bilans lipidique, hépatique, urinaire, glycémie à jeun, tension artérielle…), les troubles psychologiques, l’environnement (facteurs familiaux, sociaux, professionnels…), les habitudes alimentaires et le niveau d’activité physique. Il sonde aussi la perception que le patient a de sa maladie et sa motivation à changer.

Les mesures diététiques

Le but est d’amener le patient à corriger un excès d’apports énergétiques et à retrouver un bon équilibre alimentaire. Sauf cas exceptionnels, les régimes très basses calories (moins de 1 000 Kcal par jour) ne sont pas indiqués. Dans le cadre d’un contrat thérapeutique, les mesures doivent être adaptées aux habitudes individuelles, les objectifs réalistes (5 à 15 % du poids initial) et la perte de poids lente, en moyenne 1 à 2 kg par mois.

La prescription d’activité physique

L’objectif recommandé est d’atteindre 2 h 30 à 5 heures par semaine d’activité physique d’intensité modérée à soutenue, fractionnée en plusieurs sessions d’au moins 10 minutes d’activités quotidiennes (déplacements, tâches ménagères…) et sportives. Bien sûr, l’activité et son intensité doivent être adaptées aux habitudes et aux capacités du patient (avis d’un cardiologue nécessaire selon intensité et comorbidités). Le recours à un professionnel qualifié est nécessaire si les objectifs ne sont pas atteints spontanément. La prise en charge vise par ailleurs à réduire le temps des activités sédentaires (télé, ordinateur…).

L’approche psychocomportementale

L’approche psychologique est recommandée dans tous les cas, assurée par le médecin généraliste et complétée si nécessaire par une prise en charge spécialisée. Les techniques cognitivo-comportementales (entretien motivationnel, d’affirmation de soi, jeux de rôle, relaxation…) ont fait la preuve de leur efficacité. Elles visent à analyser les comportements et croyances alimentaires, à identifier les situations émotionnelles à risque d’excès, les attentes du patient, et sont pratiquées par des thérapeutes formés (voir l’Aftccp dans Savoir +, p. 42).

Le traitement médicamenteux

L’Orlistat, sur prescription médicale (Xenical et génériques dosés à 120 mg) ou en médicament conseil (Alli dosé à 60 mg), est actuellement le seul médicament autorisé en France ayant une indication dans l’obésité. La HAS, dans sa recommandation de 2011 « Surpoids et obésité de l’adulte », ne recommande cependant pas sa prescription « au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment digestifs, et des interactions médicamenteuses ». Elle proscrit par ailleurs tout autre traitement et mentionne « qu’il n’y a pas d’effet démontré de l’acupuncture, de l’acupression, des suppléments alimentaires, de l’homéopathie, de la thérapie par l’hypnose ».

→ Mécanisme d’action : l’Orlistat agit localement, dans le tube digestif. En se fixant sur les lipases gastriques et pancréatiques, il empêche la décomposition des triglycérides apportés par l’alimentation, et donc leur absorption. Il bloquerait ainsi l’assimilation de 25 % des graisses ingérées.

→ Indications : en association à un régime modérément hypocalorique, dans le traitement de l’obésité ou du surpoids associé à des facteurs de risques.

→ Effets indésirables : liés au mode d’action et à la non-absorption des graisses alimentaires, comme douleurs/gêne abdominale, gaz avec suintement, selles impérieuses, huileuses, incontinence fécale. Suite à une suspicion d’un risque accru d’atteinte hépatique sévère, l’Agence européenne du médicament a réévalué et réaffirmé, en 2012, la balance bénéfice/risque positive, faute de « preuve solide » d’un lien de causalité. Les patients doivent cependant être informés de la possibilité de survenue d’atteintes hépatiques graves.

→ Interactions médicamenteuses : l’Orlistat est susceptible d’interférer sur les concentrations de certains médicaments, dont les anticoagulants oraux, les contraceptifs oraux, la ciclosporine, les hormones thyroïdiennes, les antiépileptiques et des vitamines liposolubles.

La chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique ou de l’obésité modifie l’anatomie du tube digestif dans l’objectif de diminuer :

– la quantité d’aliments consommée : méthode par « restriction », la sensation de satiété arrive plus vite ;

– leur assimilation : méthode par « malabsorption », une partie de l’intestin est court-circuitée pour que les aliments se retrouvent directement dans l’intestin grêle, où seule une petite partie est assimilée.

Actuellement, les techniques recommandées sont purement restrictives (anneau gastrique ajustable ou gastrectomie longitudinale) ou mixtes (« by-pass » ou dérivation biliopancréatique).

→ Indications : recourir à la chirurgie est possible chez l’adulte à certaines conditions :

– IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité ;

– en deuxième intention, après échec d’une prise en charge pendant six mois au moins ;

– mise en place d’un programme personnalisé somatique, psychologique et d’éducation thérapeutique et acceptation du suivi médical au long cours ;

– risque opératoire acceptable.

L’opération n’est pas une solution miracle et elle demande une adhésion totale avec de nouvelles habitudes alimentaires à vie, la prise de suppléments alimentaires pour éviter certaines carences, des exercices physiques, un suivi médical, parfois une chirurgie réparatrice esthétique ainsi qu’un suivi psychologique (lire p 42).

→ Principales complications : reflux gastro-œsophagien, vomissements, ulcères/perforations gastriques, carences nutritionnelles, troubles du transit, perforations, occlusions, hémorragies. By-Pass : hypoglycémie après le repas, « dumping syndrome » (malaise après un repas riche en graisses ou sucres).

Cas particuliers

→ Le surpoids chez une personne âgée peut masquer une malnutrition avec déficit en protéines responsable d’une fonte musculaire (sarcopénie). Au-delà de 75 ans, on ne recommande plus de réduction pondérale systématique en cas d’obésité, mais on tient plutôt compte du retentissement sur la qualité de vie.

→ La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 7 kilos pour les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m², et l’activité physique doit être encouragée pour diminuer, en particulier, le risque de diabète gestationnel. Si la prise de poids est excessive, un avis spécialisé est recommandé.

Suivi

L’obésité est une maladie chronique qui doit être suivie comme telle, au long cours, en adaptant le rythme des consultations aux objectifs.