La démarche infirmière

1. REVOIR SON APPROCHE

Changer son regard

Consciemment ou non, les soignants empruntent les schémas de raisonnement sociétaux qui tiennent les obèses pour seuls responsables de leurs échecs (« mais voyons, ils n’ont qu’à faire un effort… »). Stigmatisante, cette attitude est surtout contre-productive pour les obèses, qui finissent par fuir toute prise en charge médicale. Changer son approche passe par plusieurs points :

→ Considérer les multiples facettes de l’obésité. On évitera en particulier les raccourcis qui cantonnent l’obésité à un problème nutritionnel : « Ils n’ont qu’à moins manger… »

→ Limiter les messages coercitifs : il est important de tenir des propos positifs et pas coercitifs comme « Il faut maigrir, il ne faut plus manger ceci… ».

→ Chasser les discriminations. On évitera les propos blessants comme « Là, il va falloir faire quelque chose ! », « Vous êtes en obésité morbide, vous devez absolument maigrir ». Le message peut passer avec plus de tact : « Votre poids actuel montre que vous êtes dans la zone obésité. » Il convient aussi de contrôler les attitudes non verbales : soupir, grimace, agacement quand le poids rend difficile un acte placent le patient en position de problème et non plus d’individu. On mettra, enfin, à disposition un matériel adapté : une chaise de taille appropriée, un brassard de tensiomètre et un mètre ruban de grande taille, une toise et un pèse-personne gradué idéalement jusqu’à 200 kilos. La lutte contre les discriminations est un axe prioritaire du plan obésité 2010-2013.

Ouvrir le dialogue

Il est tout à fait dans le rôle de l’infirmière d’ouvrir le dialogue sur ce sujet d’éducation à la santé. La difficulté principale est de respecter le désir du patient sans devenir intrusif.

→ À quelle occasion ? Peu d’obèses parlent spontanément de leur maladie. Pour les patients habituels ou en soins récurrents, certaines occasions sont une porte d’entrée : soins qui concernent une pathologie liée comme le diabète, situations à risque de prise de poids comme l’arrêt du tabac, un deuil, des traitements médicamenteux…

→ Comment ? On peut aborder le problème sous un angle détourné, en partant, par exemple, d’une pathologie liée au poids avec des questions ouvertes : « Que savez-vous de votre problème de santé ? », « Qu’est-ce qui peut l’aggraver ? ». On explorera ses propres représentations de la maladie : « Pensez-vous que cela puisse être lié au poids ? » Il est aussi important de replacer le patient au centre du dispositif en le laissant libre de ses choix, de respecter son choix de se taire mais de laisser une porte ouverte pour une autre fois : « Si vous voulez en parler un autre jour, n’hésitez pas. »

Des outils de mesure (IMC, tour de taille) peuvent être utilisés comme outils de dialogue (lire encadré ci-contre) : moins culpabilisants que l’évocation du poids, ils permettent au patient de prendre conscience de son état de santé et de se motiver avant ou pendant une prise en charge. Leur utilisation ne doit cependant pas se cantonner à un chiffre « verdict », mais amorcer un dialogue sur les difficultés, le mode de vie…

Évaluer la motivation

Indispensable pour mettre en place un travail sur le long terme, la motivation du patient (et d’un membre de la famille) est souvent le fruit d’un long cheminement personnel et d’échecs répétitifs. En déterminer l’avancement peut être un objectif de l’infirmière.

Sans être formé forcément à l’entretien motivationnel, on peut poser deux questions simples : « Quelle est votre motivation à changer sur une échelle de 1 à 10 ? », « À combien évaluez-vous votre confiance en vous pour changer sur une échelle de 1 à 10 ? ». Les réponses et les observations du patient permettent de définir globalement dans quelle phase de motivation il se trouve. On peut, par exemple, se baser sur les phases de changement d’après Prochaska et DiClemente.

→ Phase de précontemplation : la personne ne voit pas son comportement/poids comme problématique et n’envisage pas le moindre changement. Aucune action de sa part ne peut donc être attendue dans les prochains mois.

→ Phase de contemplation : la personne reconnaît le problème mais reste très ambivalente par rapport au changement, avec une forte dualité avantages/contraintes : un changement peut être envisagé dans les mois à venir.

→ Phase décisionnelle : la personne décide d’établir un plan d’action, elle se prépare au changement dans le mois à venir.

La conduite à tenir

→ Lors des phases 1 et 2 : ne pas insister, fournir des informations sur une prise en charge médicale en mettant en avant une meilleure qualité de vie et les bénéfices santé.

→ Lors de la phase 3 : inciter le patient à un suivi médical individuel.

Orienter vers une structure adaptée

Orienter le patient volontaire vers les professionnels adéquats :

→ Le médecin généraliste, en premier recours, qui jugera de la nécessité de l’intervention d’autres professionnels.

→ Un réseau, généralement régionalisé, constitué dans le but de fédérer les professionnels médicaux, paramédicaux, médico-sportifs de ville ou des établissements de soins et les associations de patients autour d’un médecin coordinateur. L’objectif est d’harmoniser les moyens et les pratiques : protocoles communs, ateliers éducatifs, thérapies comportementales, cycles d’éducation thérapeutique… Certains réseaux autour du diabète traitent également de la problématique « obésité », d’autres sont spécifiques : Osean (Obésité sévère de l’enfant et de l’adulte en Nord-Pas-de-Calais) ou Romdes (Réseau d’obésité multidisciplinaire d’Essonne et Seine-et-Marne) ;

→ Une unité d’accueil spécialisé : il existe au moins une structure d’accueil régionale en CHR ou CHU, généralement rattachée aux services d’endocrino-métabolisme, de diabétologie et nutrition ou de médecine interne. Les centres médico-chirurgicaux interrégionaux sont des centres de référence dont l’approche thérapeutique s’appuie sur des réunions de concertation pluridisciplinaires. Ils prennent en charge plus particulièrement, en hospitalisation classique ou de jour, les situations complexes : obésité sévère, non-observance, troubles du comportement alimentaire… Avec l’aide de l’Agence régionale de santé (ARS), un annuaire des acteurs de proximité, associations, centres hospitaliers à remettre au patient peut être élaboré.

2. REJOINDRE UNE ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

L’approche pluridisciplinaire permet de répondre au caractère multifactoriel de l’obésité. Elle favorise les chances de succès, notamment pour des patients en échec thérapeutique, qui souffrent d’obésité sévère ou d’une situation complexe (deuil pathologique, difficultés socio-économiques, troubles anxio-dépressifs…).

Les divers professionnels sont autant de pièces d’un puzzle autour du patient, qui reste le « moteur » : médecin, nutritionniste/diététicien, entraîneur médico-sportif, paramédicaux (infirmière, kiné, psychologue…), psychiatre. Chacun apporte sa compétence et travaille en concertation avec les autres professionnels.

Les organisations

Les différentes organisations peuvent être informelles, autour du médecin généraliste, ou formalisées dans un réseau de ville (prise en charge pluridisciplinaire de proximité) et/ou rattachées à un centre hospitalier. Les centres référents médico-chirurgicaux interrégionaux, mis en place dans le cadre du deuxième PNNS, réunissent obligatoirement une équipe médicale et paramédicale formée à l’obésité et à l’éducation thérapeutique. Outre la prise en charge médico-chirurgicale coordonnée de l’obésité, leur mission s’étend à l’enseignement, la formation des professionnels de santé, la recherche clinique, le conseil familial et le dépistage génétique.

La place de l’infirmière

Dans certains centres référents interrégionaux, les infirmières cliniciennes utilisent l’approche corporelle du patient (toucher de relation ou relaxation) comme axe d’accompagnement éducatif, alors que les personnes obèses entretiennent une relation difficile avec leur corps, le nient, l’oublient ou le haïssent. Elles s’appuient sur les diagnostics infirmiers tels que la perturbation de l’estime de soi, de l’image corporelle, les stratégies d’adaptation au stress ou l’observance, afin de réaliser l’accompagnement du patient obèse en interdisciplinarité avec les professionnels du service. Elles écoutent et respectent le patient dans son vécu, son rythme et ses valeurs. Elles l’accompagnent vers l’apprentissage de sa propre écoute et du respect de son corps, dans la lenteur, la progressivité, la modération tant dans le projet de perte de poids que dans son évolution personnelle. L’objectif est de permettre au patient d’évoluer ici et maintenant, dans son rapport à son poids, à l’alimentation, aux contraintes du poids et de développer le plaisir alimentaire, pouvant avoir un impact sur sa qualité de vie.

3. DÉCELER LES COMPLICATIONS POST-CHIRURGICALES

La gravité potentielle des complications après chirurgie bariatrique justifie un suivi par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire, en liaison avec le médecin traitant. Ce suivi s’intègre dans le cadre d’un programme personnalisé mis en place dès la phase préopératoire et poursuivi à vie.

Les signes de complications

Toute suspicion de complications suite à l’intervention chirurgicale doit conduire à réintervenir précocément, d’où l’importance d’en repérer les signes cliniques.

– Les signes de complications précoces (perforations, hémorragies, occlusions…) sont essentiellement une tachycardie, une dyspnée, des douleurs abdominales, une confusion, de la fièvre. Ils doivent conduire à consulter en urgence.

– Les signes de complications chirurgicales tardives sont essentiellement des douleurs, des dysphagies, des vomissements. Les éventuelles carences nutritionnelles peuvent aussi avoir des conséquences graves, notamment la carence en fer, vitamine B12, vitamines D et B1 (risque de béribéri). Les signes à surveiller sont neurologiques (paresthésies, vertiges, baisse d’acuité visuelle…, une perte de poids très rapide, une fatigue intense. Dans tous les cas, il faut très vite revoir son médecin.

Les conseils à rappeler

Les consignes nutritionelles post-chirurgicales, même si elles sont parfois contraignantes, jouent un rôle décisif dans le succès du traitement. Les rappeler une fois encore n’est pas inutile :

– respecter à la lettre les modalités de réalimentation post-opératoires pour limiter au maximum le risque de complications précoces ;

– boire suffisamment, ne pas négliger les apports en protéines ;

– si des compléments alimentaires sont prescrits, les prendre en continu. Le plus souvent, ils seront poursuivis à vie. Un bilan nutritionnel et vitaminique doit être réalisé chaque année. La supplémentation pourra être renforcée dans certaines situations, comme des vomissements fréquents, une grossesse…

Suivi psychologique et psychiatrique

Le suivi sur le plan psychologique et psychiatrique est recommandé systématiquement pour les patients qui présenteraient des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques avant l’opération et peut être proposé au cas par cas pour les autres patients. Les objectifs sont d’accompagner la personne dans ses réaménagements psychiques liés aux nouvelles habitudes de vie et à la perte de poids, qui peut avoir un retentissement important sur l’image du corps, la place dans la société, dans la famille… Le suivi est assuré par un psychiatre ou un psychologue, qui travaille en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire.

Chirurgie et grossesse

Une grossesse n’est pas souhaitable dans les 12 à 18 mois après l’intervention, durant lesquels une contraception est recommandée. Certaines études suggérant une diminution de l’efficacité des méthodes orales (notamment en cas de chirurgie malabsorptive), une autre méthode peut être préférée. Un projet de grossesse après chirurgie bariatrique sera par la suite envisageable, mais il doit donner lieu à une évaluation nutritionnelle, clinique et biologique en amont et, à défaut, au tout début de la grossesse.