Des débuts chaotiques

La mise en place du nouveau référentiel de formation des infirmières, à l’automne 2009, a modifié en profondeur la façon dont les étudiants sont encadrés durant leurs stages. L’esprit de l’encadrement pédagogique s’est accordé à la réforme conceptuelle des études, plus réflexive et incluant un mode d’évaluation bien plus progressif. Le rôle et la posture des professionnels de terrain dans l’encadrement des étudiants s’en sont trouvés bouleversés. « C’est un changement de paradigme », résume Jane-Laure Danan, vice-présidente du Cefiec et membre du comité de suivi de la réforme des études.

Certes, dans la pratique, les étudiants accompagnent toujours, dans leurs soins, les infirmières (et aides-soignantes la première année). Mais la façon d’encadrer de ces « professionnels de proximité » est plus structurée. L’étudiant est désormais accompagné, sur le plan pédagogique, par un tuteur. Un maître de stage, souvent le cadre du service, garantit par ailleurs la qualité et l’organisation de l’encadrement et, dans les Ifsi, des formateurs sont nommés référents pour chaque stage.

Marge de manœuvre

Le tuteur, comme les formateurs de l’Ifsi, accompagne les stagiaires dans « le retour sur la pratique, la réflexion et le questionnement », qui contribuent « à développer chez l’étudiant la pratique réflexive nécessaire au développement de la compétence infirmière », indique le nouveau référentiel. Malgré quelques balises générales, ce texte laisse une certaine marge de manœuvre aux établissements dans l’organisation du tutorat. Quatre ans plus tard, sa mise en place sur le terrain s’avère, assez logiquement, « hétérogène », comme le constate Dominique Monguillon, conseillère pédagogique nationale à la DGOS et membre du comité de suivi de la réforme des études infirmières. « Les différences peuvent s’expliquer par la variété des ressources et de l’organisation du travail entre les établissements, avance-t-elle. Le programme permet aussi des organisations diverses. » Les formules adoptées varient très fortement d’un terrain de stage à l’autre. Dans un pôle de l’hôpital Sainte-Anne (AP-HP), par exemple, « une infirmière coordonne les stages du pôle, remarque Pascale Mazelier, coordinatrice des stages à l’Ifsi de cet établissement. Son poste est totalement affecté au suivi de toutes les stagiaires reçues : elle organise les stages, prépare les parcours… Parfois, elle a le rôle de tutrice. »

À l’hôpital de Saint-Laurent-du-Maroni (Guyane), Janick Winstel a été détachée de son poste d’infirmière en chirurgie pour coordonner le tutorat au sein de la direction des soins après avoir suivi plusieurs conférences sur le sujet en métropole. Depuis septembre 2012, elle assure l’encadrement pédagogique des étudiants. Tutrice de tous les stagiaires paramédicaux, elle les accueille, suit leur progression et remplit le portfolio. « J’établis un parcours d’apprentissage lors du premier entretien pédagogique : je présente l’unité, le livret d’accueil, l’étudiant dit où il en est, ce qu’il veut valider lors de son stage et il fait part de ses éventuelles difficultés. S’il peine à synthétiser les transmissions, je vais l’observer pour lui proposer des solutions. S’il a du mal avec les calculs de dose, j’organise des TP. Parfois, avec un ou deux étudiants, nous planchons sur une démarche de soins le temps nécessaire. » Dans les services, les stagiaires travaillent avec des professionnels de proximité référents, nommés par les cadres, que la tutrice consulte pour établir le bilan de stage. « Mais j’ai aussi la possibilité de me rendre auprès des malades avec les étudiants », ajoute Janick. L’infirmière organise des mini-formations de deux ou trois heures pour les stagiaires en fonction de leurs besoins, avec l’infirmier hygiéniste, le pédiatre… Sandrine encadrait volontiers les étudiants avant 2009, et s’est « naturellement » retrouvée tutrice dans le service maladies infectieuses d’un hôpital important, après s’être formée au nouveau référentiel. Elle aussi rencontre les étudiants à leur arrivée, à mi-stage, et pour l’évaluation finale. « Entre-temps, ils tournent avec les infirmières du service et donc également avec moi, mais ni plus ni moins. » Un fonctionnement assez classique si l’on suit le référentiel. Mais elle est la seule tutrice pour tous les stagiaires qu’accueille le service, jusqu’à quatre en même temps. « C’est difficile, dans ces conditions, d’apporter à chacun toute l’attention souhaitée, remarque Sandrine. Mais j’arrive à trouver des créneaux, car les collègues préfèrent prendre en charge mes soins que s’occuper du portfolio… »

Un encadrement bienveillant

Valérie, infirmière dans un service d’hémodialyse, encadre des étudiants depuis sa dernière année d’études. Elle est devenue tutrice parce qu’elle était « déjà intéressée par l’encadrement, et la formation que j’ai suivie m’a confortée dans ce projet ». Une charge de travail très variable lui laisse parfois le loisir d’organiser des entretiens avec les stagiaires. Elle veille aussi à ce que l’encadrement de proximité se déroule dans la bienveillance. Avec l’autre tutrice du service, elle organise l’accueil des élèves, prend en charge leur suivi, et met en place un parcours d’apprentissage qui leur permet de découvrir plusieurs facettes de l’activité : bloc, réa, chirurgie ambulatoire ou médecine. Souvent expérimentés, les tuteurs sont aussi, parfois, de jeunes infirmières. Aurore, diplômée en novembre 2012, est devenue tutrice dans son service de chirurgie un mois après son arrivée. Il faut dire qu’elle connaissait bien le nouveau référentiel et le portfolio ! « J’ai accepté parce que je ne suis pas toute seule, explique-t-elle. Dans mon service, nous sommes deux tutrices par étudiant » et sa collègue est plus « ancienne ». Parfois, ce sont les cadres qui passent le relais. À Loches, par exemple, Amandine Crépin, cadre supérieure de santé au centre hospitalier, a, en quelque sorte, « tutoré les tuteurs » en menant les entretiens pédagogiques en leur présence, puis en les observant les faire eux-mêmes !

Dans la clinique de SSR où Christophe est directeur des soins, c’est lui qui accueille tous les stagiaires avant de les adresser à un tuteur, ou de les tutorer lui-même, via des référents de proximité au quotidien. C’est lui, également, qui reçoit les étudiants à mi-stage pour faire le point, convenir d’axes d’amélioration et travailler sur des démarches de soins. « Si je suis le tuteur, je vois les stagiaires quatre à cinq fois par mois, sur une démarche de soins, un soin, une question. Mais, plus le temps passe et plus je pense qu’un professionnel de proximité qui a un regard objectif est capable d’évaluer les compétences. » Les pratiques sur le terrain sont encore plus diverses que ce qui est rapporté dans les témoignages des stagiaires : tuteurs non identifiés ; désignés à la fin du stage ; en congé durant le stage ou lors du bilan ; tuteur intérimaire… Tous les établissements n’ont pas investi la démarche avec la même intensité. Certes, durant les trois premières années, des étudiants relevant de deux référentiels différents ont dû être accueillis en même temps. Mais la réforme est bien engagée à présent, et le retard pris par certains établissements s’est creusé. Il faut dire que le tutorat prend du temps. Une denrée très rare dans le monde des soignants. Mais très précieuse pour les étudiants : « Leurs retours sur le tutorat sont d’autant plus favorables que leurs tuteurs ont dégagé du temps pour s’occuper d’eux, indique Pascale Mazelier. La disponibilité, c’est le critère numéro un, avec l’envie d’encadrer. » Les cadres affirment souvent « laisser le temps nécessaire » aux tutrices, mais la démarche est rarement formalisée ou comptabilisée.

Une mission chronophage

Dans un très grand nombre de cas, les tuteurs ne disposent pas de temps spécifiquement réservé à cette mission, conjoncture oblige. En fait, « le plus souvent, la gestion du temps s’effectue localement, individuellement. Ce temps-là n’a pas été pensé », observe Jeanne Thébault, ergonome au Centre de recherche sur l’expérience, l’âge et la population au travail, qui termine sa thèse sur le tutorat en milieu hospitalier. Patricia Jubin, cadre formatrice et responsable de stage à l’Ifsi Sainte-Anne, confirme que cette organisation « relève d’une motivation individuelle et peut-être pas suffisamment d’une volonté collective et politique. Les tuteurs ont besoin de temps dédié, par exemple pour faire de l’analyse de pratique avec l’étudiant et, au début du moins, avec le formateur ». Résultat, la démarche s’ajoute le plus souvent à la charge de travail des infirmières, qui restent après la fin de leur journée pour rencontrer les stagiaires ou lisent les documents de suivi chez elles. « Les tuteurs qui ont le plus de temps pour lire ces documents sont ceux qui travaillent de nuit ! », note Isabelle Bayle, cadre de santé formatrice à l’Ifsi de Saverne (Bas-Rhin) et co-auteure d’un livre sur le sujet. Non comptabilisé, ce temps n’est généralement pas non plus valorisé. Dans certains établissements, néanmoins, les heures consacrées à la démarche sont récupérées, ou bien les tuteurs bénéficient de jours de RTT en plus. En tout cas, ni les tuteurs ni les établissements ne sont rémunérés à ce titre.

Peu de valorisation

Pourtant, souligne Pascale Thibault, cadre supérieure de santé responsable d’un organisme de formation continue, « la question de l’indemnisation est inévitable, dans les établissements comme pour les libéraux. Au final, soit le temps du tutorat est pris sur le temps des soins, et il est financé par la T2A et donc par la Sécurité sociale, soit on investit dans la formation des professionnels de santé, et cela a un coût que l’on doit financer. » Et Jane-Laure Danan de renchérir : « Si l’on veut vraiment que cette formation par les pairs soit reconnue, il faut valoriser la fonction tutorale, financièrement, mais pas seulement. » Des pistes sont d’ailleurs à l’étude (lire p. 20). Autre facteur essentiel de succès : le degré de connaissance, chez les tuteurs, du nouveau référentiel, du fonctionnement du tutorat et de leur rôle. « Ce n’est pas inné. Le rôle de chacun doit être pensé, et il faut que chacun sache comment son intervention s’articule avec celle des autres », estime Christophe Debout, directeur d’enseignement et de recherche au département des sciences infirmières de l’EHESP, tout juste chargé par Marisol Touraine d’une nouvelle mission d’évaluation du nouveau référentiel. Pour Isabelle Bayle, « quand on demande aux gens de prendre une nouvelle position, il faut leur donner des informations… Ça ne s’improvise pas ! ». Les tuteurs le reconnaissent : une fois qu’ils sont formés, les craintes s’amenuisent. Pour Jeanne Thébault, les réticences sont moins l’expression d’une résistance au changement que celle d’un manque d’accompagnement du changement… Selon Dominique Monguillon, « il y a de plus en plus de tuteurs formés, mais cela reste insuffisant par rapport au nombre d’établissements. Cela a été plus facile dans les lieux où il existait déjà un partenariat » entre l’établissement et des Ifsi. Et même si ces formations sont éligibles au développement personnel continu (DPC), il est parfois difficile de libérer du temps pour la formation. Le tutorat figure cependant tous les ans au plan de formation du centre hospitalier de Loches (Indre-et-Loire). Et l’Ifsi de Sainte-Anne enregistre quatre ans d’attente pour la formation au tutorat des infirmières, signale Patricia Jubin. L’encadrement qui leur est demandé est imprégné de la démarche réflexive et de l’approche par compétences qui caractérisent le nouveau référentiel, des notions complètement nouvelles pour la grande majorité des infirmières en activité. Aussi, souligne la formatrice de Sainte-Anne, elles deviennent désormais responsables de l’évaluation des compétences acquises par les étudiants en stage au cours de leur parcours individuel : une posture nouvelle pour elles puisque, autrefois, les formatrices des Ifsi se déplaçaient pour évaluer les MSP (mises en situation professionnelles). Les relations avec les étudiants, formés dans un nouvel esprit et qui s’auto-évaluent, ont été modifiés.

Le portfolio de la discorde

Depuis plusieurs années, les opérateurs de la formation continue ont mis au point des formations sur le référentiel, le tutorat et le portfolio. Celle qu’anime Pascale Thibault dure deux jours. Le premier est consacré aux grands principes des accords de Bologne sur le LMD, au rôle du tuteur, et le second au portfolio et à l’accompagnement personnalisé des étudiants à partir des connaissances qu’ils ont acquises et de leurs objectifs. Une large part de la demande de formation concerne le portfolio, souligne Jane-Laure Danan. « Cet outil a un peu déstabilisé les équipes, observe-t-elle. Et il a été utilisé comme un carnet de stage évaluatif alors qu’il doit d’abord faciliter l’auto-analyse de l’étudiant, de son parcours et du développement de ses compétences. » De plus en plus d’équipes se l’approprient, notent les observateurs, mais, de l’avis de beaucoup, il est complexe, ses formulations prêtent à confusion, il est long à compléter (entre une demi-heure et une heure et demie selon les cas). Il est, en outre, sujet à interprétation et donc à malentendus. « Le vocabulaire employé est très peu parlant par rapport aux activités du service, remarque Sandrine. On a donc évalué, avec la cadre, celles qui correspondent aux compétences du portfolio. Il faudrait que l’on mette cela par écrit, mais on n’a pas le temps. » Aussi, la façon dont le portfolio est investi à la fois par les étudiants et par les tuteurs varie beaucoup d’un établissement et d’un Ifsi à un autre. Ici, il est rempli au minimum, et la formatrice référente devra contacter le tuteur pour demander des précisions. Là, il est enrichi de travaux personnels, de schémas, de documents de suivi… Lorsque le tuteur est également un des professionnels de proximité, il doit veiller à ce que son opinion ne soit pas la seule prise en compte au moment du bilan de stage, insiste Amandine Crépin. Sandrine, pour sa part, s’entretient avec les infirmières de l’équipe avant de s’atteler au bilan final. Une démarche incontournable si le tuteur n’a pas accompagné l’étudiant dans les soins. Elle nécessite une bonne dose de confiance dans le jugement des collègues et, donc, une sensibilisation des soignants de proximité à l’approche par compétence et aux objectifs d’apprentissage du stagiaire.

Organiser le suivi

Pour le suivi de l’acquisition des compétences, des « feuilles de suivi », « classeurs d’évaluation » et autres « carnets de bord » ont été créés à l’initiative des Ifsi, des établissements, des infirmières de retour de formation ou des étudiants eux-mêmes. Certains de ces documents restent dans le poste de soins, d’autres sont conservés par les stagiaires, mais le principe est le même : tous les jours ou toutes les semaines, les soins qu’ils réalisent et les situations qu’ils rencontrent sont inscrits ; les professionnels de proximité les commentent et les valident. Le livret d’accueil constitue également un outil précieux, que les étudiants peuvent parfois consulter en amont des stages, à l’Ifsi. À Loches, par exemple, il présente l’organisation de l’établissement, ses valeurs, les droits et devoirs de chacun, mais aussi chaque pôle, ses effectifs, les pathologies et le type de patients pris en charge par rapport au nombre d’établissements ; les numéros des personnes ressources et les compétences infirmières sont déclinées sur les différentes activités. Certains Ifsi aident d’ailleurs les équipes à faire ce lien (lire p. 22). Bien organisé, le tutorat constitue une expérience enrichissante pour les tuteurs. « J’apprends beaucoup, souligne Janick Winstel, en échangeant avec tous les étudiants et en passant dans tous les services. »

Valérie apprécie, quant à elle, de découvrir le bagage théorique des stagiaires. « Mon rôle de tutrice me permet de réfléchir à ce que je fais, d’être capable de l’expliquer, et de continuer à le comprendre. » Au fil d’échanges professionnels nombreux et attentifs, ce sont les étudiants, les collègues de demain, qui en sortent aussi gagnants.