LA VACCINATION

1. INTRODUCTION

La vaccination consiste à introduire dans l’organisme un agent infectieux rendu inoffensif ou une partie de cet agent afin que l’individu développe une protection immunitaire spécifique sans tomber malade. Il est ainsi protégé en cas d’exposition naturelle ultérieure à cet agent.

Un concept ancien

Appliqué dès le XVII^e siècle pour la vaccination contre la variole, le concept a connu un réel essor grâce aux travaux de Louis Pasteur sur l’atténuation de la virulence avec l’apparition, au XVIII^e siècle, des vaccins contre la rage, la typhoïde, le choléra… Deux siècles plus tard, plus de 20 maladies infectieuses peuvent être prévenues par un vaccin.

Trois objectifs

La vaccination permet :

– une protection individuelle, dite « égoïste », qui protège l’individu vacciné contre une infection ou en atténue la gravité ;

– une protection collective, dite « altruiste ». Quand un groupe d’individus est majoritairement vacciné contre un agent infectieux (dont le réservoir naturel est l’homme et qui se transmet d’homme à homme), la circulation de l’agent infectieux est fortement limitée, protégeant ainsi les personnes non ou mal vaccinées, notamment les nourrissons et les individus présentant des contre-indications à la vaccination ;

– le contrôle ou l’élimination d’une maladie infectieuse d’une région, l’ultime objectif étant l’éradication mondiale.

Un énorme impact

Quelques chiffres marquants : chaque année, 3 millions de vies seraient épargnées et 750 000 enfants seraient sauvés de l’infirmité grâce à la vaccination (estimation OMS) ; la variole a été éradiquée au niveau mondial avant 1980 ; on estime qu’en Europe, les cas de poliomyélite ont reculé de 99 % et que la mortalité due à la grippe a chuté de 75 % chez les personnes âgées.

2. MÉCANISME D’ACTION

Le principe

La vaccination exploite les capacités immunitaires naturelles de l’organisme. Les mécanismes en jeu sont les mêmes que lors d’une infection : le système immunitaire reconnaît les antigènes d’un agent pathogène (parasite, virus, bactérie…) et met en place des mécanismes de défense pour neutraliser l’agent infectieux et son pouvoir pathogène. Lors de la vaccination, on introduit dans l’organisme sain l’agent infectieux inactivé ou atténué qui, dépourvu de virulence, reste capable d’induire une réponse immunitaire. L’individu acquiert ainsi la capacité de se défendre contre un agent infectieux, avant toute exposition naturelle, sans tomber malade.

Une immunité spécifique

Lors de la vaccination, l’organisme reconnaît les antigènes de l’agent infectieux inactivé ou atténué et induit une réponse immunitaire spécifique de cet agent via deux populations de lymphocytes. Les lymphocytes B vont produire des anticorps spécifiquement dirigés contre l’agent infectieux : c’est la réponse humorale, qui est majoritaire pour la plupart des vaccins. Les lymphocytes T sont « programmés » pour détruire spécifiquement les cellules qui portent l’antigène infectieux, notamment les cellules infectées par des virus : c’est la réponse cellulaire.

La mémoire immunitaire : certains des lymphocytes B et T « programmés » contre les antigènes de l’agent pathogène sont gardés en mémoire, principalement dans la rate et les ganglions. Lors d’une exposition à cet antigène, des mois ou des années plus tard (contact avec la maladie), ces cellules mémoires qui ont gardé son « portrait-robot » sont capables de mettre en place des réactions immunitaires spécifiques de façon très rapide et massive : l’agent pathogène est tout de suite reconnu et éliminé, avant même que l’individu ne tombe malade. De même, les rappels vaccinaux mettent en jeu les cellules mémoires, qui réactivent les défenses de l’organisme. Le pool de cellules mémoires protectrices, dont la durée de vie est généralement limitée, est ainsi reconstitué.

3. VACCINS

Les vaccins sont des préparations antigéniques mises en suspension dans une solution stérile dont l’inoculation à un individu induit une réponse immunitaire spécifique. Selon la réglementation européenne, ils sont classés parmi les médicaments immuno– logiques à usage humain.

Deux types principaux

Selon la nature de la préparation antigénique, on distingue :

→ Les vaccins vivants atténués : ils contiennent l’agent infectieux dont on a atténué le pouvoir pathogène (ex. : BCG, vaccin contre la fièvre jaune…) et créent ainsi une infection a minima. Avantage : très immunogènes, ils ne nécessitent souvent qu’une seule injection. Inconvénient : ils comportent un risque infectieux (par exemple, de BCGite disséminée avec le BCG), en particulier chez les personnes immunodéprimées.

→ Les vaccins inactivés : ils contiennent l’agent infectieux entier, dont le pouvoir pathogène a été inactivé (ex. : poliomyélite injectable, hépatite A, rage…) ou une sous-unité vaccinante provenant de l’agent infectieux. On utilise les antigènes les plus immunisants : il peut s’agir d’une fraction protéique (tétanique, diphtérique) ou glycosidique (antigène des capsules bactériennes du pneumocoque, par exemple). Avantage : aucun risque infectieux. Inconvénients : moins immunogènes, ils nécessitent souvent plusieurs injections. Les antigènes sont parfois associés à une protéine porteuse (comme la toxine tétanique détoxifiée), qui induit une réponse plus intense et plus durable. On parle alors de vaccins « conjugués » (ex. : vaccin Haemophilus influenzae b).

D’autres composants

→ Les adjuvants ont pour objectif de potentialiser la réponse immunitaire des vaccins inactivés et, ainsi, de réduire le nombre de doses injectées. On utilise couramment les sels d’aluminium et les émulsions à base de squalène.

→ Les conservateurs permettent de maintenir la ­qualité biologique des vaccins jusqu’à administration (2-phénoxy-éthanol, néomycine, polymyxine B, phénol). À savoir : le thiomersal, incriminé sans preuve dans la survenue de troubles neurologiques (notamment d’autisme), n’est plus utilisé dans les vaccins monodoses.

→ Les stabilisants protègent la qualité physique de la suspension, notamment des variations thermiques (albumine, gélatine, lactose, sorbitol…).

→ Des éléments à l’état de traces sont liés au mode de fabrication. Il peut s’agir de protéines d’œuf (ex. : vaccins contre la fièvre jaune ou la grippe cultivés sur œuf) ou bien d’antibiotiques (néomycine, kanamycine…).

Seuls ou associés

Les vaccins sont généralement associés pour limiter le nombre d’injections. Deux types d’association sont possibles :

→ Les combinaisons réunissent dans la même seringue plusieurs vaccins ou « valences » compatibles (comme le vaccin diphtérie/tétanos/poliomyélite/coqueluche/Hib/hépatite B ou le vaccin rougeole/oreillons/ rubéole : le ROR).

→ Les co-administrations sont des injections simultanées, mais en deux points différents, de plusieurs vaccins sur un même individu (ex. : DTPolio et hépatite B).

Fabrication

→ Les vaccins vivants atténués sont fabriqués par passages prolongés de l’agent infectieux sur divers milieux de cultures (protéines bovines, œufs embryonnés de poule, levures…).

→ Les vaccins inactivés entiers sont fabriqués par exposition de l’agent infectieux à la chaleur ou à des produits chimiques.

→ Les vaccins sub-unitaires sont fabriqués par diverses techniques de génie génétique : le gène codant pour l’antigène que l’on veut individualiser est inséré dans le génome d’une cellule hôte (levure, cellule animale…). Il est ainsi synthétisé in vitro, extrait, puis purifié.

Sous haute surveillance

Comme pour tout médicament, la commercialisation d’un vaccin est soumise à une autorisation de mise sur le marché (AMM), délivrée après évaluation du rapport bénéfice-risque par les autorités compétentes, européennes ou nationales. Issus du vivant, les vaccins sont, de plus, soumis à des contrôles de qualité rigoureux : activité, stabilité, sécurité biologique… En tout, une cinquantaine de contrôles successifs ont lieu tout au long de la chaîne de fabrication. Chaque lot, pour être commercialisé, est évalué quant à sa qualité et à son innocuité, par l’ANSM ou par une agence européenne équivalente, qui délivre un certificat de libération de lot.

Vaccins de demain

Le vaccin nasal contre la grippe (Fluenz), actuellement uniquement agréé à l’usage des collectivités, s’adresse aux enfants de 24 mois à 17 ans révolus. Parmi les candidats futurs à une vaccination préventive : gonocoques, Helicobacter pylori, staphylocoque doré, lèpre, chlamydiose, VIH, herpès, hépatite C, paludisme…

→ Les vaccins thérapeutiques sont également à l’étude, destinés non plus à prévenir, mais à soigner un individu malade, en stimulant son système immunitaire. Ils pourraient bientôt voir le jour dans le traitement de certains cancers ou du sida.

4. CALENDRIER VACCINAL

La politique vaccinale

La politique vaccinale permet de définir une utilisation optimale des vaccins disponibles pour protéger la population. Elle fixe les recommandations vaccinales pour la population générale et les populations spécifiques (malades chroniques, immunodéprimés, professionnels de certains secteurs, voyageurs…), les conditions de prise en charge, et orchestre l’information des professionnels de santé et du grand public. Constamment évolutive, la politique vaccinale tient compte de l’épidémiologie des maladies, des innovations technologiques, des recherches scientifiques. En France, elle est élaborée par le ministre chargé de la Santé, qui s’appuie sur l’avis du Haut Conseil de la santé publique et de son comité technique des vaccinations. Le calendrier vaccinal est mis à jour chaque année (lire aussi ci-contre).

L’âge optimal

La plupart des vaccins « inactivés » activent efficacement le système immunitaire à partir de l’âge de 6 ? semaines, parfois plus tôt (comme le vaccin contre l’hépatite B, qui peut être administré dès la naissance). L’âge optimal des vaccinations dépend des maladies. Il est important de vacciner le plus tôt possible contre les méningites à Haemophilus ou à pneumocoques, qui affectent surtout les nourrissons, ou encore la coqueluche, potentiellement grave avant 6 mois. En revanche, certains vaccins vivants comme celui de la rougeole ne sont pas recommandés avant 12 mois, pour assurer une meilleure réponse immunitaire. À savoir : vacciner simultanément contre plusieurs maladies ne risque pas de surcharger le système immunitaire, dont la réaction à un vaccin n’est qu’une infime partie des réactions de défense quotidienne aux éléments étrangers.

Vaccinations obligatoires

→ En population générale : à l’heure actuelle, seules les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires : selon le nouveau schéma vaccinal, deux injections espacées de deux mois à 2 ? et 4 mois en primovaccination, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Les rappels contre la poliomyélite sont obligatoires jusqu’à 13 ans, les autres sont recommandés. Un justificatif est nécessaire pour l’entrée à l’école.

→ En populations spécifiques

– Obligations professionnelles : vaccination obligatoire contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la tuberculose et l’hépatite B pour les personnels des établissements de prévention ou de soins et pour les élèves qui se préparent à ces métiers (+ typhoïde pour ceux qui exercent dans un laboratoire d’analyse médicale et qui y sont exposés).

– Obligation liée au lieu de résidence : vaccination contre la fièvre jaune obligatoire pour les résidents de la Guyane et tout visiteur âgé de plus de 1 an.

Sanctions et dérogations

Seules les contre-indications définitives (voir p. 38) assorties d’un certificat médical donnent lieu à une dérogation aux vaccinations obligatoires. Dans les autres cas, le non-respect de cette obligation est un délit qui expose à un refus d’inscription en collectivité, voire (sanctions pour l’instant théoriques) à une amende de 3 750 euros et six mois d’emprisonnement. (Source : loi n° 2007– 293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance, article 37.)

Vaccinations recommandées

→ En population générale : la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole, les infections invasives à Haemophilus influenzae b, l’hépatite B, les infections invasives à pneumocoques, le papillomavirus humain pour les jeunes filles et les femmes, les infections invasives à méningocoques C.

→ En populations spécifiques : du fait de l’âge, en raison de maladies sous-jacentes ou de l’environnement. Par exemple, la grippe est recommandée chez les diabétiques de type 1 et 2, tout comme chez les personnes obèses ; le BCG, chez les enfants résidant en Ile-de-France, en Guyane ou à Mayotte.

→ Dans certaines situations :

– pour les personnes travaillant dans les secteurs de la santé, de l’environnement/assainissement, de la police… (grippe, rage, coqueluche, hépatites A et B, leptospirose, rougeole, varicelle) ;

– lors de voyages dans des zones d’endémicité, et selon la destination, la durée et les conditions du séjour : encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, fièvre jaune, hépatite A, méningite à méningocoques A, C, Y, W135 et/ou rage ;

– pour assurer la protection de l’entourage au contact d’un cas avéré d’infection, notamment à méningocoques, ou de cas de rougeole, d’hépatite A ou de coqueluche.

Les recommandations sont détaillées dans le calendrier vaccinal en cours, publié dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (voir Savoir plus p. 41).

5. COUVERTURE VACCINALE

Définition

La couverture vaccinale désigne l’aptitude à être correctement protégé contre une maladie infectieuse, liée à la réalisation à un âge donné du nombre recommandé de doses du vaccin. Cette notion est surtout utile à l’échelle d’une population pour évaluer la proportion de personnes vaccinées à un moment donné. Elle s’exprime alors par le rapport entre le nombre de personnes vaccinées et le nombre total de personnes qui auraient dû l’être.

Pourquoi évaluer la couverture vaccinale ?

Mesurer la couverture vaccinale pour une maladie permet de savoir si la politique vaccinale est correctement appliquée. En France, elle est évaluée par l’InVS (Institut de veille sanitaire), d’après les certificats de santé pour les nourrissons, les enquêtes scolaires, des sondages ponctuels en population adulte et les remboursements de vaccins.

Quels sont les objectifs fixés ?

La loi de santé publique de 2004 préconise de maintenir un taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % pour les maladies à prévention vaccinale, sauf pour la grippe, pour laquelle ce taux devrait être d’au moins 75 % dans les groupes cibles (professionnels de santé, plus de 65 ans, femmes enceintes, personnes obèses…).

Globalement, les couvertures vaccinales sont insuffisantes en France. Cependant, on observe de fortes disparités selon l’âge et le type de vaccin. Les enfants en bas âge sont majoritairement « bien vaccinés », l’objectif de couverture étant atteint pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae de type b. Il reste en-deça des préconisations pour les autres vaccinations recommandées : par exemple, ROR, BCG pour les enfants à risque, hépatite B… L’insuffisance s’accentue avec l’âge et reste plus marquée pour certaines vaccinations, dont l’hépatite B et la seconde dose de ROR.

Freins à la vaccination

Neuf Français sur dix auraient une opinion favorable de la vaccination, dont 43 % « très favorable » et 47 % « plutôt favorable » (source : Baromètre santé 2005). Malgré tout, des freins à la vaccination sont identifiés. On peut citer, notamment :

– la négligence, lié au statut « préventif » du vaccin, moins perçu comme une urgence ;

– la complexité du calendrier vaccinal, qui favorise les « oublis » (cela devrait s’améliorer avec le calendrier simplifié 2013, notamment en ce qui concerne les rappels à âge fixe chez les adultes) ;

– le manque d’informations, notamment sur les risques et la transmission des maladies, ou le mode d’action des vaccins ;

– la désinformation. De nombreuses idées reçues ou catastrophistes circulent, relayées, en outre, par les médias ;

– la méfiance, alimentée par les polémiques médiatiques (la sclérose en plaques et l’hépatite B, la grippe A (H1N1) et la narcolepsie…). Elle semble cependant ciblée sur certaines vaccinations, notamment l’hépatite B et la grippe.