Une chaîne de risques fatale ?

C’est arrivé une veille de Noël, en 2008. Avec le décès du petit Ilyès, 3 ans, à la suite d’une erreur médicale commise dans un hôpital parisien, la France s’est souvenue que si la médecine sauvait des vies, elle pouvait aussi tuer. En première ligne de ce drame, une infirmière. Ce soir-là, elle a administré à l’enfant une perfusion de chlorure de magnésium au lieu du sérum glucosé destiné à le réhydrater, provoquant un arrêt cardiaque. Immédiatement, la responsable a été mise en examen. On découvrira plus tard qu’il y avait eu confusion entre deux cartons à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris.

Cette histoire a marqué les esprits, et pourtant, elle est tristement banale. En 2008, à l’hôpital de Marmande (Lot-et-Garonne), une adolescente succombe à une dose massive de vasoconstricteurs administrés à la place d’un antidouleur ; en 2009, un bébé de 6 mois meurt dans un hôpital des Yvelines des conséquences d’un surdosage ; en 2012, dans les Ardennes, une vieille dame décède après avoir reçu une injection de potassium en lieu et place de sérum physiologique… Seul point commun entre ces drames : à chaque fois, c’est le geste d’une infirmière qui a tué. La plupart de ces soignantes ont été mises en examen pour homicide involontaire. Pourtant, on ne peut limiter l’erreur médicale à une responsabilité personnelle. Elle est bien souvent – si ce n’est toujours – le fruit d’une chaîne de responsabilités.

Un EIG tous les cinq jours

L’Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (Eneis)(1), menée à l’initiative du ministère de la Santé et publiée fin 2010, a mis en évidence 374 événements indésirables graves (EIG) sur un total de 8 269 patients. Parmi ces EIG, 180 ont été considérés comme évitables, soit 48,1 %. 214 sont survenus pendant l’hospitalisation, quand 160 ont été cause d’hospitalisation. Enfin, 171 sont survenus en secteur médical, contre 203 en secteur chirurgical. Leur fréquence moyenne était de 6,2 pour 1 000 jours d’hospitalisation. En France, on constate donc un EIG tous les cinq jours pour un service de 30 lits. Entre 10 000 et 20 000 personnes meurent chaque année des suites de ces erreurs médicales. Un chiffre qui a plus que doublé en vingt ans, selon le Sou médical-MACSF, premier assureur des médecins français. Il faut cependant bien distinguer les EIG des erreurs elles-mêmes. Selon le ministère la Santé, on parle d’événement indésirable grave dès qu’un acte entraîne le décès inattendu d’un patient ou la perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie ni du terrain du patient. Un geste rendant nécessaire une hospitalisation en réanimation ou une nouvelle intervention, non programmée, sera aussi qualifié d’EIG. Enfin, les erreurs d’identification de patient et les erreurs de côté entrent elles aussi dans cette catégorie. L’erreur médicale, elle, désigne le geste du soignant, qu’il ait des conséquences ou non. C’est donc l’erreur, induite par des facteurs personnels (fatigue, stress) et extérieurs (sous-effectif), qui peut mener – ou non – à l’EIG. Ces facteurs, justement, quels sont-ils ? Selon l’Eneis, « dans environ un quart des cas, ont été citées les défaillances humaines des professionnels, la supervision insuffisante des collaborateurs et la communication insuffisante entre professionnels ». Autres facteurs d’EIG : des infrastructures inappropriées (17,2 %), une composition inadéquate des équipes (16,1 %), une mauvaise définition de l’organisation et de la réalisation des tâches (12,6 %) et un défaut de culture qualité (8 %).

« Effet juillet »

D’autres facteurs sont plus surprenants. Une étude américaine(2) a mis en évidence un « effet juillet ». Chaque année, lors de cette période, le nombre de décès liés à des erreurs médicales croît de 10 %. Pour établir ces statistiques, les chercheurs se sont fondés sur les dossiers médicaux de près de 245 000 patients décédés des suites d’une erreur médicale entre 1979 et 2006. L’explication, selon eux : c’est en été qu’arrivent dans les hôpitaux les nouveaux internes, peu expérimentés. Une autre étude(3), publiée dans le Journal of Experimental Psychology : Applied, s’est intéressée plus spécifiquement aux infirmières. Elle porte sur les « erreurs d’identification des patients », lorsque les soignants administrent un traitement à une personne à laquelle il n’était pas destiné. L’étude note un plus fort taux d’erreurs chez les infirmières travaillant rapidement. En étudiant les mouvements de leurs yeux, les chercheurs ont conclu que les infirmières qui « survolaient » le dossier médical une première fois avant de se fixer sur une information risquaient moins de commettre une erreur. Par ailleurs, les soignants qui interrompent fréquemment leur travail pour discuter d’un autre sujet sont plus enclins à commettre des erreurs. Là encore, le niveau d’expérience des infirmières est déterminant : les novices ont tendance à davantage se disperser que les soignantes expérimentées, notamment lorsqu’elles sont soumises à une surcharge de travail.

Comportements absurdes

Les erreurs commises par des infirmières sont presque toujours liées à l’administration de médicaments. « Les erreurs de dose, de médicament ou de personne sont courantes : on peut facilement se tromper de chambre, reconnaît Anne Perraut Soliveres, qui a été cadre supérieure de nuit dans un hôpital francilien pendant trente ans. Mais je trouve qu’on est de plus en plus confrontés à cette question. Ces dix dernières années, j’ai eu connaissance d’erreurs que je n’avais jamais vues auparavant, des choses absurdes ! Une fois, dans mon hôpital, une infirmière se plaignait d’un patient qui faisait des fausses routes. Le médecin lui a dit de lui injecter son médicament en intraveineuse. Elle est venue me voir peu après en disant : “Je ne comprends pas, j’ai bien écrasé les comprimés, mais ça ne passe pas !” Je me souviens aussi d’une jeune infirmière qui, pour réhydrater un patient, a mis de l’eau d’Evian dans sa perf… C’est intolérable ! » Pour elle, ce sont les conditions de travail des infirmières qui sont en cause. « Le risque est plus élevé quand on est seul, pressé, et sollicité de toutes parts. Pour faire les calculs de dose, il faut être hypervigilant. Si l’on vous appelle 20 fois pendant cette préparation, vous risquez d’oublier que vous avez déjà introduit le médicament. Plus on vieillit, et moins on a la mémoire de ce que l’on vient de faire ! Il faut donc écouter les patients, qui sont souvent très au fait de leur traitement. »

Chez les médecins, le champ de l’erreur est plus large : il va du mauvais diagnostic à l’accident chirurgical, en passant par la prescription de médicaments contre-indiqués. Les spécialités les plus « à risque » sont l’obstétrique et la chirurgie. En moyenne, les chirurgiens sont mis en cause 17 fois dans leur carrière, et les obstétriciens, 6 fois. Mais il existe un domaine où les erreurs médicales, que ce soit par leur nature ou par leurs conséquences, diffèrent du tout au tout de celles que l’on peut observer ailleurs : la psychiatrie. « La particularité de l’erreur médicale en psychiatrie tient, d’une part, au risque suicidaire, et, d’autre part, au fait de ne pas hospitaliser – sans consentement – quelqu’un qui devrait l’être, explique le docteur Angelo Poli, psychiatre à Saint-Cyr-au-Mont-d’Or (Rhône). Parfois, on voit une personne qui ne va pas bien, mais on ne la fait pas hospitaliser. Cette personne peut alors commettre un crime ! Le docteur Canarelli(4), à Marseille, a été jugée responsable quand l’un de ses patients a commis un meurtre. Ainsi, chez nous, l’erreur n’est pas d’hospitaliser, mais bien de ne pas le faire. »

Conséquences psychologiques

Le risque d’erreur étant partout, difficile de l’éliminer complètement. Un service en sous-effectif, un moment d’inattention, et le geste fatal peut vite arriver. Ces erreurs commises en quelques secondes auront ensuite des répercussions sur toute une carrière. Difficile d’oublier, quand on a choisi ce métier pour soigner, qu’on a fait du mal à un patient. Émilie(5) a commis une erreur de calcul de dose il y a quelques années. Un geste qui n’a heureusement pas laissé de séquelles sur son patient, mais qui continue à la hanter. « Je culpabilise énormément, confie-t-elle. Au moment où j’ai injecté le médicament, je me suis rendu compte qu’il y en avait trop. Mais j’ai continué parce que je me suis dit que recommencer prendrait du temps. » Quand elle s’est aperçue de son erreur, elle s’est sentie incompétente, et même dangereuse. La honte l’a empêchée de continuer à s’occuper de ce patient. « Heureusement, ma hiérarchie ne m’a pas jugée. Sans ça, je ne sais pas si j’aurais pu continuer ma carrière. » D’autres ont eu moins de chance. Souvent, les soignants responsables d’une erreur tombent dans la dépression, comme Justine(5). Un de ses patients est décédé des suites d’une erreur de dose. « Je n’arrive pas à surmonter cette tragédie, dit-elle. Depuis, je souffre d’un total manque de confiance en moi et je suis sous antidépresseurs. » Certains peuvent même aller jusqu’à mettre fin à leurs jours. C’est ce qui est arrivé en 2010 à un jeune médecin anesthésiste montpelliérain, qui s’est suicidé après avoir commis une erreur sur un acte technique. Les syndicats ont alors demandé la création d’une cellule de soutien aux soignants, pour les accompagner en cas d’erreur médicale. Celle-ci a vu le jour au sein du pôle santé et sécurité des soins du Médiateur de la République (aujourd’hui intégré au Défenseur des droits). Son rôle : prendre en charge le stress post-traumatique chez les professionnels en difficulté.

Identifier les causes

Depuis quelques années, les autorités se sont saisies du problème et tentent de mieux comprendre les erreurs commises afin d’éviter qu’elles ne se reproduisent. Depuis 2002, le Code de la santé publique prévoit que « tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur de l’agence régionale de santé [ARS] ». Celle-ci se charge ensuite d’analyser les EIG pour en identifier les causes immédiates et plus profondes, avec comme objectif « l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ». « Une analyse de qualité permettra de comprendre ce qui s’est passé, d’identifier les facteurs contributifs, de les hiérarchiser, de proposer des mesures correctives. Agir sur les causes profondes permettra ainsi d’éviter d’autres événements liés aux mêmes causes », explique l’ARS d’Ile-de-France. Par ailleurs, la Haute Autorité de santé (HAS) a mis en place, en 2006, une base d’accréditation des médecins afin de recueillir des données sur les EIG. À ce jour, 30 000 données ont été compilées. « Des volontaires exerçant dans 18 spécialités à risque, notamment au bloc opératoire et en anesthésie, se sont engagés à déclarer les événements porteurs de risque qui n’ont pas eu de conséquence grave mais qui auraient pu en avoir, explique Laetitia May-Michelangeli, chef du service « Mission sécurité du patient » à la HAS. Il s’avère que 25 % d’entre eux sont liés à un problème d’équipe. Ces problèmes peuvent concerner la communication entre professionnels (35 %), la transmission (15 %), l’encadrement (15 %) ou encore la répartition des tâches (14 %). » La HAS expérimente aussi, depuis septembre 2013 et jusqu’en 2015, un programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pact). « Ce programme porte sur des équipes pluridisciplinaires volontaires, détaille Laetitia May-Michelangeli. Nous souhaitons agir sur des leviers actuellement peu enseignés, sur les facteurs non techniques liés à l’équipe, par exemple sur la façon de travailler ensemble à la résolution des problèmes. Nous avons emprunté cette formation destinée à améliorer le travail d’équipe à l’aéronautique. »

Limites de la protocolisation

Car les protocoles destinés à limiter les erreurs ne font pas toujours l’unanimité chez les soignants. C’est, par exemple, le cas de la check-list au bloc opératoire, vivement critiquée. En théorie, depuis 2010, les équipes des blocs opératoires doivent respecter toute une série de vérifications. Infirmières et médecins doivent « checker » ensemble 11 points clés, comme l’identité du patient, son risque allergique, le bon état du matériel… Cependant, de récentes évaluations réalisées aux Hospices civils de Lyon (Rhône) ont montré que cet outil était très mal utilisé. 70 % des soignants interrogés le jugent contraignant. La check-list n’est « systématiquement réalisée » que pour 30 % des paramédicaux et 45 % des médecins, tandis que 10 % des sondés pensent qu’elle est « rarement réalisée ». Pire, les logiciels d’aide à la prescription (LAP), censés assister les équipes hospitalières, et dont la généralisation a été préconisée par le ministère de la Santé après la mort du petit Ilyès, sont accusés d’être dangereux. En 2011, une patiente serait même décédée dans un hôpital des Yvelines à la suite d’un bug informatique. La commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) a estimé, en mars dernier, que « ces systèmes, en place dans de nombreux établissements, n’assurent pas une sécurité in fine , en particulier dans le domaine des éventuelles allergies ». « Nous avons reçu plusieurs dizaines de signalements de dysfonctionnements sur ces logiciels depuis 2012 », a déclaré au Parisien l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Ceux-ci devraient faire l’objet d’une procédure de certification à l’horizon 2015.

Efforts pédagogiques

En matière de lutte contre les erreurs médicales, la voie qui semble la plus efficace passe par la formation, initiale et continue. Du côté des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), le sujet est déjà largement évoqué. « Dans mon Ifsi, l’erreur est abordée de façon transversale, car elle est toujours présente, assure Joëlle Kozlowski, directrice de l’Ifsi du CH de Nevers (Nièvre). Nous travaillons ce sujet en termes de responsabilité, d’éthique, de déontologie. Nous étudions des situations de soins, rapportées du terrain, où des erreurs ont été commises. En analysant des situations réelles, on montre l’enchaînement des faits qui mènent à l’erreur. On y passe beaucoup de temps : c’est important de comprendre que c’est une succession de petites choses qui y mène. Nous travaillons sur les questions techniques, comme les calculs de dose : nous insistons sur des calculs très complexes. Mais aussi sur la relation, car on peut se tromper dans sa façon d’aborder la relation de soin. Malgré tout, on doit aussi faire en sorte que les étudiants ne soient pas trop angoissés car, en fin de formation, quand ils doivent commencer à travailler, ils ressentent déjà beaucoup de craintes. » Stresser davantage des professionnels qui exercent déjà dans des conditions difficiles serait contre-productif. La tendance est plutôt à la pédagogie déculpabilisante, destinée à libérer la parole. Depuis 2004, l’association Repères organise des séminaires de formation appelés « Dédramatiser et travailler nos erreurs ». Les soignants peuvent y aborder toutes leurs craintes sans risque d’être jugés. Plus original, en 2011, à l’occasion de la Semaine de la sécurité des patients, le centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape (Morbihan) a installé une « chambre des horreurs » pédagogique. On y trouvait des médicaments périmés, de l’eau sur le sol, pour le rendre glissant, un dossier médical illisible… L’initiative intéresse d’ores et déjà d’autres établissements. Cette façon d’aborder l’erreur en la dédramatisant peut pousser les soignants à parler, ce qui est fondamental si l’on veut ensuite procéder à une analyse. Une attitude certainement plus efficace que la protocolisation à tout-va, comme le montre l’exemple britannique. En 2004, le Royaume-Uni avait mis en place un recueil national auprès des hôpitaux et des médecins généralistes et créé une agence spécifique pour les traiter. Coûteux et inefficace, le système a très vite été abandonné…