L’assistance respiratoire dans un service de réanimation

Que sont l’ECLS (Extra Corporeal Life Support) et l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) ?

L’ECLS est une technique de circulation extracorporelle destinée à suppléer la défaillance de la pompe cardiaque, dont le principal rôle est d’assurer la perfusion des tissus. Le sang veineux, prélevé au niveau d’une grosse veine, est propulsé par une pompe centrifuge dans une artère de gros calibre. Cela se fait de façon rétrograde dans le cas d’une ECLS périphérique, le sang étant réinjecté dans le patient via l’artère fémorale ; et de façon antérograde en cas d’ECLS centrale, le sang étant réinjecté dans l’aorte. Dans l’ECLS périphérique, pour éviter l’ischémie d’aval liée à l’obstruction de l’artère fémorale par la canule artérielle, une ligne de reperfusion connectée sur la canule artérielle est insérée immédiatement en dessous de la canule artérielle au niveau fémoral (reperfusion antérograde) ou au niveau tibial ou pédieux (reperfusion rétrograde). À cette suppléance circulatoire est ajoutée un oxygénateur, « poumon artificiel » qui permet de suppléer tout ou partie de la fonction pulmonaire (échanges gazeux avec élimination du dioxyde de carbone et apport de dioxygène). Ainsi, l’ECLS est une véritable assistance ou suppléance cardio-pulmonaire alors que l’ECMO n’est qu’une assistance ou suppléance pulmonaire.

La restitution du sang « artérialisé » après passage dans l’ECLS se faisant, en cas d’ECLS périphérique, sous pression et à contre-courant (rétrograde), un œdème aigu du poumon cardiogénique peut se constituer. Le mécanisme physiopathologique est le suivant : augmentation de la pression intra-aortique via l’ECLS entraînant en cascade une augmentation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, de la pression auriculaire gauche, de la pression capillaire pulmonaire et, in fine, une extravasation de plasma au niveau de l’interstitium pulmonaire. Plusieurs facteurs peuvent participer à la survenue de cet œdème pulmonaire : élévation de la post-charge et dilatation ventriculaire liée au débit généré par la pompe ; insuffisance aortique et insuffisance mitrale. Dans ces situations, il faut, dans un premier temps, favoriser la vidange des cavités cardiaques par l’administration d’inotropes positifs et envisager la mise en place d’un ballon de contre-pulsion aortique afin de diminuer la post-charge ventriculaire gauche. Si cela est insuffisant, des techniques comme la septotomie atriale percutanée ou la mise en place d’une assistance percutanée gauche (Impella®) peuvent être proposées avant de transformer l’assistance périphérique en assistance centrale. Dans notre service, nous prenons en charge deux types d’assistance circulatoire (ECMO et ECLS) périphériques.

Les canules sont systématiquement mises en place à ciel ouvert par voie fémoro-fémorale droite le plus souvent, afin de permettre la poursuite d’une éventuelle RCP.

Comment est effectuée la préparation de la chambre ?

Après déclenchement par le Samu de la procédure « assistance circulatoire », nous anticipons la préparation de la chambre pour accueillir le patient dans les meilleures conditions.

> En plus du matériel de conditionnement et de monitorage standard de réanimation, nous préparons l’ECLS CardiohelpMaquet® : circuit purgé avec du sérum salé isotonique refroidi, canules armées et radio opaques artérielles (Ø 17 à 19 French) et veineuses (Ø 19 à 23 French) ainsi que le matériel de chirurgie. Pour ce faire, nous disposons d’un chariot spécifique contenant l’ensemble du matériel nécessaire à la mise en place, quotidiennement vérifié.

La chambre est aménagée de la façon la plus ergonomique possible afin que les opérateurs et les infirmiers(ières) puissent facilement circuler autour du patient pendant la pose.

> Le matériel nécessaire à la surveillance du patient est également préparé :

– monitorage de la fonction cardiaque : IC (index cardiaque), Qc (débit cardiaque), VVE (variation du volume d’éjection), ScVO2 (saturation veineuse centrale en oxygène), par Vigiléo® via un cathéter veineux central d’oxymétrie ;

– monitorage de la profondeur de la sédation (BIS®) ;

– monitorage de la curarisation (TOF®) ;

– monitorage continu de la température via la sonde vésicale munie d’un capteur de température (patient en hypothermie induite entre 32° et 34 °C).

Le défibrillateur est présent dans la chambre en cas de fibrillation ventriculaire.

Lorsque le délai entre le déclenchement de l’alerte et l’arrivée du patient le permet, nous préparons différents produits : la Noradrénaline®, la Dobutamine®, l’Adrénaline®, l’Hypnovel®, le Sufenta®, la Cordarone®, le Tracrium® et l’héparine non fractionnée. Une antibioprophylaxie par Augmentin® est instaurée dès l’arrivée du patient dans le service.

L’organisation étant le maître mot, une anticipation précoce et une bonne cohésion d’équipe sont indispensables à la prise en charge du patient.

Quelles sont les étapes de la pose d’ECLS ?

La pose de l’assistance circulatoire débute dès que le patient est installé sur le lit de réanimation et qu’il est « monitoré ». Après la dépilation et la première détersion effectuées par l’aide-soignant, l’opérateur, habillé de façon stérile, prépare son champ opératoire et procède à l’incision transversale 2 à 3 centimètres en dessous du triangle de scarpa droit, sur environ 10 centimètres. Ensuite, il procède à une dissection plan par plan afin de repérer la veine et l’artère fémorales situées anatomiquement à la face interne du muscle sartorius ou muscle couturier. La veine fémorale est repérée, puis la canule veineuse insérée après ponction percutanée et positionnée afin que son extrémité distale se situe au niveau de l’oreillette droite. La canule artérielle, plus courte que la canule veineuse et de diamètre inférieur, est secondairement mise en place selon le même procédé, son extrémité distale étant située au niveau de l’artère iliaque primitive droite. La taille des canules est choisie par l’opérateur en fonction de la morphologie du patient (âge, poids, diamètre des vaisseaux, pathologies sous-jacentes). Leur fixation se fait par un système de bourse au niveau de la cuisse droite (les canules ne doivent pas bouger), après la connexion du circuit au patient et la mise en route de la pompe d’ECLS. Cette dernière est réglée à 1 500 rotations/minute. Le réglage est adapté de façon à obtenir un débit de pompe suffisant et une pression artérielle moyenne de 60 à 65 mmHg. Lorsque le débit de la pompe souhaité est atteint, la ligne de reperfusion du membre inférieur homolatéral est posée. Un cathéter veineux central monovoie est inséré dans l’artère fémorale homolatérale juste en dessous de la canule artérielle pour assurer la perfusion du membre. Le but est d’éviter l’ischémie du membre due à la présence de la canule artérielle en amont. Le cathéter monovoie est lui-même relié à la canule artérielle et irrigué par le flux de sang oxygéné sortant de la pompe centrifuge. Une fois la reperfusion effectuée, les opérateurs referment le scarpa et mettent en place un pansement compressif. En parallèle, les heures d’arrivée du patient, de l’incision, de la canulation veineuse et de la canulation artérielle ainsi que celle du début de l’assistance sont consignées. La traçabilité du matériel est effectuée par la récupération des numéros de lot des canules veineuse et artérielle, du circuit et de la boîte de chirurgie.

Comment est organisée la pose d’une ECLS en réanimation ?

La pose de l’ECLS se déroule dans la chambre de réanimation dès l’arrivée du patient et dure, stricto sensu, en moyenne vingt minutes (hors pose des différents cathéters et les soins classiques de réanimation).

Elle nécessite deux médecins opérateurs (réanimateurs), deux IDE et une AS. L’expérience acquise a permis d’établir une procédure dans laquelle le rôle de chaque soignant est prédéfini afin de minimiser la perte de temps.

> Le rôle de l’AS :

– mettre en place un matelas anti-escarres, sans oublier la position adaptée au massage cardiaque externe ;

– préparer le site opératoire fémoral (dépilation, petite toilette, désinfection) ;

– effectuer l’admission du patient ;

– acheminer les bilans sanguins au laboratoire et faire parvenir les produits sanguins labiles (PSL) dans le service ;

– aider l’IDE lors de la pose des cathéters ;

– désinfecter et envoyer la boîte de petite chirurgie en stérilisation.

> Le rôle de l’IDE n °1 (préparation du matériel et aide à la pose) :

– installer le patient (mise en place du monitorage standard) ;

– noter les constantes (de façon régulière la première heure, puis toutes les heures) ;

– aider à l’habillage des opérateurs ;

– aider à la pose des canules ;

– aider à la pose des différents cathéters (cathéter artériel en radial droit, cathéter veineux central en sous–clavier gauche, cathéter veineux de dialyse en fémoral gauche) ;

– poser la sonde vésicale ;

– réaliser un ECG 17 dérivations dès le retour d’une activité cardiaque spontanée (RACS) ;

– effectuer la traçabilité des différents numéros de lot (canules, circuit, boîte de petite chirurgie) ;

– préparer le patient si transfert prévu en coronographie, TDM…).

> Le rôle de l’IDE n° 2 (en charge de la chambre) :

– vérifier les pupilles ;

– vérifier la sonde d’intubation (fixation, repère, pression du ballonnet) ;

– brancher la ligne de capnographie (EtCO2) ;

– vérifier la perméabilité des voies veineuses d’abord ;

– réaliser également les aspirations trachéales, buccales et nasales ;

– poser la sonde gastrique ;

– surveiller le MCE par système automatisé et se tenir prêt à l’interruption de la planche à masser durant la canulation à la demande des opérateurs ;

– administrer les thérapeutiques (catécholamines, PSL, remplissage vasculaire antibiotiques…) ;

– monter le circuit d’hémodiafiltration.

Quelles mesures nécessite la surveillance d’un patient sous ECLS ?

Hormis la surveillance standard d’un patient de réanimation, un patient porteur d’une ECLS nécessite une surveillance horaire accrue du fait de son instabilité et des risques liés à l’ECLS. La présence quasi constante de l’IDE dans la chambre s’avère indispensable dans les 12 à 24 premières heures. Suite au développement de la prise en charge d’un nombre important de patients traités par ECLS dans notre service, l’équipe pluridisciplinaire a élaboré une feuille de surveillance spécifique (voir Feuille de suveillance ci-contre).

Quelles sont les complications de l’ECLS ?

> Les complications potentielles de l’ECLS sont multiples :

– Liées à l’ECLS : défaillances mécaniques du circuit ; thrombose/caillots dans le circuit ; embolies gazeuses ; saignement au site de canulation.

– Complications neurologiques : convulsions (cliniques ou électroencéphalographiques) ; AVC ischémique ou hémorragique ; mort encéphalique.

– Complications cardiaques : troubles du rythme ; tamponnade ; arrêt cardiaque.

– Complications respiratoires : pneumothorax lié au massage cardiaque externe ou à la pose des dispositifs médicaux intra-vasculaires.

– Complications infectieuses : du sepsis au choc septique.

– Complications métaboliques : acidose métabolique (pH < 7,20) ; dysglycémie.

– Complications digestives : hémorragie digestive ; hyperbilirubinémie.

– Complications rénales : insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë.

> Des complications tardives à l’explantation de l’ECLS peuvent survenir : désunion ou retard de cicatrisation, lymphorrhées, infection, hémorragie, dysesthésies musculo-cutanées de la cuisse, lymphœdèmes du membre.