Profession en tension

« C’était mieux avant. » « Ce n’est plus ce que c’était… » À force de traverser les discussions, ces petites assertions font partie du quotidien. Elles s’insinuent à tel point dans les services qu’une querelle entre anciennes et nouvelles infirmières semble sourdre. Accusées de manquer de pratique, les IDE en herbe essuient les quolibets de leurs aînées. Les reproches paraissent si récurrents que la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (Fnesi) a lancé, en septembre dernier, au sein des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), une campagne pour dénoncer les brimades, voire le harcèlement moral subis par certains étudiants sur leur lieu de stage. Le phénomène se résume-t-il à un conflit de générations ? Ou faut-il y voir une résistance aux changements qui transforment le monde de la santé, et en particulier le secteur hospitalier ? Premier grand coupable, le nouveau référentiel de la formation initiale lancé en 2009 s’attire régulièrement la critique des professionnelles de terrain. Une enquête publiée en 2012 par l’ordre national des infirmiers (Oni) le confirme : plus de 55 % des praticiens interrogés se déclarent satisfaits de l’accession au grade universitaire de licence ; mais ils sont plus de 30 % à juger le contenu des études « raté » ; et 30 % à le trouver « satisfaisant mais à améliorer ». D’après l’Oni, « seuls 2 % des infirmiers pensent que la nouvelle réforme est très satisfaisante » (lire p. 20). Pour autant, cette transformation du contenu des études infirmières suffit-elle, à elle seule, à expliquer l’incompréhension qui règne parmi les professionnelles ? Cette réforme s’inscrit, en effet, dans une logique plus globale, qui bouleverse le système de soins depuis plusieurs années. La mutation des métiers de la santé, la restructuration de l’offre de soins ou encore l’évolution de la réglementation et des techniques sont autant de facteurs à prendre en compte.

Baby-boomers, génération X et Y

Dans son mémoire présenté en 2009 pour son diplôme de cadre de santé, Laëtitia Mariage-Gaudron a exploré ce questionnement. « Les générations ont des valeurs et des représentations du travail différentes », écrit-elle alors. Avant de pointer les études réalisées par les sociologues américains William Strauss et Neil Howe, qui décrivent trois générations chez les Occidentaux : à savoir, les baby-boomers, nés entre 1945 et 1963 (individus ayant de 46 à 64 ans en 2009) ; la génération X, née entre 1964 et 1979 (30 à 45 ans) ; et la génération Y, née entre 1980 et 1995 (14 à 29 ans). S’appuyant sur la définition de ces groupes, Laëtitia Mariage-Gaudron constate en effet des différences d’approche en fonction des âges. « Les jeunes font plus attention aux horaires. La place qu’elles donnent à leur travail n’est plus la même, car elles ont d’autres activités par ailleurs, commente aujourd’hui la cadre de santé. Mais cette évolution a impacté les autres générations… » Ce qui peut générer des crispations au sein des équipes hospitalières et ne relève pas tant de l’âge que d’un état d’esprit. « Certains étudiants intègrent assez facilement les caractéristiques de ce métier qui imposent d’être disponible et de ne pas partir à l’heure si l’état du patient le nécessite, même si l’on a une vie de famille, estime Céline Pierre Émery, cadre de santé et formatrice à l’Ifsi du centre hospitalier de Vierzon. D’autres étudiants, en revanche, sont dans l’air du temps, c’est-à-dire dans l’individualisme. C’est là que le conflit arrive. » De quoi brouiller les cartes et battre en brèche l’idée d’un simple problème de génération. En somme, les difficultés relationnelles dites « intergénérations » semblent davantage provenir d’une évolution plus globale de la société. Le contexte socio-économique a d’ailleurs modifié la donne. Il conduit, par exemple, à une multiplication des reconversions vers le métier d’infirmière, qui ne naissent pas toujours d’une vocation. Or, contrairement au tableau des dernières décennies, les postes d’IDE commencent à se raréfier dans certaines régions de France. Interrogée par espaceinfirmier.fr en juillet 2013, la Fnesi entendait d’ailleurs continuer à « alerter les autorités publiques sur le problème du chômage des jeunes diplômés, apparu cette année ». En témoigne également Bénédicte d’Hendecourt, infirmière à l’Institut Curie, selon laquelle « de nos jours, les étudiants sont très motivés. Ils veulent garder leur emploi. Le contexte économique est plus difficile, donc les gens s’accrochent ».

Système en crise

Pas étonnant, donc, qu’un article relatif au chômage qui touche les nouvelles IDE suscite un débat animé sur www.espaceinfirmier.fr. L’un des commentaires évoque une rencontre avec une infirmière diplômée depuis vingt ans : « Elle nous racontait qu’à cette époque, ils n’avaient aucun mal à intégrer n’importe quelle structure, n’importe où en France, confie l’internaute. Alors oui, les temps changent. Notre système de santé est en péril. Les structures ont besoin de soignants, mais n’ont pas assez d’argent. Alors, plutôt que de tirer à boulets blancs sur les étudiants et ceux qui les entourent, il faudrait plutôt se concentrer sur le vrai problème. » Plus loin, un autre post rappelle que « si, aujourd'hui, certains n'ont pas de travail, ce n'est pas la faute de tel ou tel référentiel, ou bien de telle ou telle attitude désinvolte ». Et l’internaute de conclure en incriminant les directions des ressources humaines qui, à ses yeux, « ne suivent pas ».

Et pour cause : de multiples réalités bouleversent la sociologie des infirmières. À la crise économique se greffe en effet un phénomène inédit : l’arrivée de nouveaux profils, comme le constate Ange-Dominique Secondi, vice-présidente du Comité d'entente des formations infirmières et cadres (Cefiec) et directrice adjointe de l’Ifsi du centre hospitalier intercommunal de Meulon-les-Mureaux (78). « On observe une évolution. Ne serait-ce que depuis l’ouverture de la formation aux étudiants Paces, c’est-à-dire en première année commune d’études en santé, qui regroupe les médecins, les kinés, les sages-femmes. » Ainsi, explique-t-elle, ceux qui valident leurs unités d’enseignement de première année sans pouvoir passer en deuxième année, faute d’une moyenne suffisamment élevée, peuvent se présenter dans les Ifsi en passant seulement un oral. Ils sont également dispensés d’un certain nombre d’enseignements en semestre 1. Un changement qui éloigne un peu plus les futures professionnelles du profil de la « nonne ».

L’incompréhension s’aggrave aussi, parfois, du fait de l’essor des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC). Dans son mémoire de fin de cursus, présenté à Rennes en 2007, Luc Baudelot, alors étudiant en soins infirmiers, en atteste. « Ma génération a évolué avec les découvertes de ces dernières années. Notre société est maintenant entrée dans l’ère des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Notre monde se virtualise », écrit-il. Avant de s’interroger sur sa place dans une équipe de réanimation : « Est-ce que je serai obnubilé par cette technique, ces technologies qui me sont étrangères ? Ma vision du prendre soin en pâtira-t-elle ? Ou aurai-je assez de recul avec cette technologie pour esquisser un sourire, avoir des attentions envers le patient et ainsi ne pas le confondre parmi les machines ? »

Cultures ville-hôpital

Les conditions de travail du secteur se durcissent et se complexifient. Les établissements de santé se retrouvent confrontés à des restrictions budgétaires drastiques. Principales cibles de ces choix, les hôpitaux ont ainsi dû faire face à des mesures d'économies globales de 657 millions d'euros en 2013. En 2014, la situation ne s’arrangera pas… « À l’hôpital, nous prévoyons un effort de 440 millions d’euros, affirmait en effet la ministre de la Santé, Marisol Touraine, en septembre, dans une interview accordée aux Echos. Les établissements de santé vont continuer à contenir leur budget, notamment pour leurs achats, et à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, qui permet aux patients de rentrer chez eux le jour même lorsque c’est possible. » Les professionnels ne peuvent se soustraire à ces réalités comptables. Ils doivent composer avec un environnement qui change, à commencer par l’augmentation de leur charge de travail. Pour preuve : le collectif « Ni bonnes, ni nonnes, ni pigeonnes », créé en 2012 et suivi par plus de 18 500 personnes sur Facebook, pointe régulièrement des situations de surmenage dans les services (également qualifiées de burn-out), au point de craindre pour la santé des patients. Comme indiqué par Marisol Touraine en septembre dernier, le recours à l’ambulatoire devient, quant à lui, plus fréquent. Cette métamorphose des parcours de soins des patients confirme une évolution sociétale. Avec l’exacerbation de l’individualisme, les dispositifs de soins à domicile ou de diagnostic à distance émergent de plus en plus. Pour François Bérard, chef du service certification des établissements de santé à la Haute Autorité de santé (HAS), cela suscite « surtout une confrontation entre deux cultures », celle de la médecine de ville et celle du monde hospitalier lui-même tourmenté par certaines tensions (lire Interview p. 19).

C’est dans ce contexte que les infirmières évoluent désormais. À ces contraintes logistiques s’ajoute une refonte des métiers de soignants. Pour faire face à une « diminution sensible du nombre de médecins généralistes, et surtout spécialistes », le P^r Yvon Berland, président de l’université Aix-Marseille, praticien hospitalier, défend depuis plus de dix ans le principe de « coopération entre professionnels de santé », autrement dit du transfert de tâches entre praticiens. En résumé : cela a abouti à ce que des médecins délèguent une partie de leurs missions à des infirmières, sous certaines conditions (prévues par la loi Hôpital patient santé territoires de 2009). De sorte qu’aujourd’hui, selon François Bérard, « il y a une vraie aspiration à aller vers un modèle d’organisation sous forme de coopération entre professionnels de santé plutôt que de suivre une logique d’abattage acte par acte ». La logique du service, relativement isolé du reste de l’établissement, s’évapore peu à peu. Ce qui modifie même la notion « d’équipe de soins ». Où commence-t-elle ? Où finit-elle ?

Peu de protocoles d’accord

Les travaux du P^r Berland ont eu tant de retentissement que les agences régionales de santé (ARS) promeuvent de plus en plus ce type de dérogations. Pour l’heure, selon le recensement effectué par l’ARS Ile-de-France en novembre 2013, seuls 18 protocoles d’accord ont été signés sur l’ensemble du territoire national, parmi lesquels 13 concernent des IDE. Mais ils ne sont pas négligeables. Ainsi, en Provence-Alpes-Côte d’Azur, des IDE spécialement formées assurent des ponctions médullaires en crête iliaque. En Rhône-Alpes, des consœurs réalisent, quant à elles, des échographies qui leurs sont déléguées par des cardiologues. Autre exemple : en Haute-Normandie, des infirmières dressent des bilans urodynamiques qui relèvent, en principe, du rôle de l’urologue. Le rôle de l’IDE évolue même en dehors de ces protocoles formellement balisés. Selon une enquête publiée par la Haute Autorité de santé en 2008, « les infirmiers se voient reconnaître la possibilité de faire 109 actes, dont un certain nombre liés à leur rôle propre ou au contexte organisationnel (la présence d’un médecin immédiatement mobilisable leur permettant d’effectuer certains types d’actes). Parmi ces actes, il convient de noter que l’on retrouve la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé ». Sur les 334 témoignages recueillis lors de cette même enquête sur les pratiques de coopération entre professionnels de santé, « plus de 180 concernaient des pratiques non reconnues ».

Un métier en mutation

Cette transformation du rôle de l’infirmière ne surprend guère Alain Murez, président de l’association « Ça manque pas d’air » et de la Fédération française des associations et amicales de malades et insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR). « Il ne faut pas se faire d’illusions : aujourd’hui on est confrontés aux déserts médicaux, commente ce dernier. Tous les professionnels de santé doivent travailler main dans la main. Or, à ce jour, un médecin est incapable de faire des gaz du sang, alors que c’est son rôle ! C’est souvent l’infirmière qui le fait. » Cette même dynamique est à l’origine du lancement de cursus d’infirmières de pratique avancée. Avec l’universitarisation de leur formation et, de ce fait, l’intégration au système Licence-Master-Doctorat (LMD), les IDE disposent, en effet, de filières dédiées qui leur permettent de poursuivre leurs études au-delà du diplôme d’État. « À terme, on arrivera à un système comme celui des Anglo-Saxons, juge Bénédicte d’Hendecourt. Il y aura les “based nurses” et les “registered nurses”, plus diplômées, avec une spécialisation proche du domaine médical. » De quoi alimenter un peu plus les questionnements des IDE qui se montrent dubitatives concernant la nouvelle formation. « Aujourd’hui, on a tendance à valoriser la recherche au détriment du reste, poursuit Bénédicte d’Hendecourt. C’est à croire que le contact avec le patient, du côté de l’hospitalisation, est dégradant… La recherche est une bonne chose. Mais il ne faudrait pas brûler les étapes de l’apprentissage. Il faut tout de même savoir ce qu’est un patient d’abord, et repérer les situations d’urgence. Le leurre serait de laisser croire à des étudiantes qu’elles vont toutes faire de la recherche… » Si toutes les infirmières ne peuvent prétendre à un doctorat, ces nouvelles perspectives d’évolution dans un métier qui n’en offrait guère auparavant pèsent, semble-t-il, dans la balance. « Quand je me suis lancée, certaines IDE m’ont dit “fais pas ça, tu vas torcher des culs toute ta vie” », sourit Karina Durand, présidente de la Fnesi. Et Gilles Brest, directeur de l’Ifsi de Digne-les-Bains (04), de confirmer : « Il fallait tenir compte d’une réalité sociologique. De nos jours, les gens n’exercent plus le même métier toute leur vie. Le nouveau référentiel permet à ceux qui le souhaitent d’en changer. C’est pourquoi il partage des connaissances avec d’autres professions de santé comme celle des kinés. » L’épanouissement personnel entre ainsi en ligne de compte. Il s’inscrit dans un monde de plus en plus normatif. La réglementation encadrant le fonctionnement des établissements sanitaires modifie en effet, elle aussi, les missions confiées aux IDE. Soumises aux normes de qualité des soins, ces structures doivent former leurs personnels. A fortiori lorsqu’elles tentent de décrocher des certifications indispensables à leur survie.

Démarche qualité

Les IDE d’aujourd’hui, et encore plus celles de demain, n’y coupent pas. Selon François Bérard, la démarche qualité et gestion des risques qui se développe au sein des établissements de santé pousse à « une ré-interrogation des pratiques et sur la manière dont chacun assume son rôle ». S’ajoutent ainsi, dans les multiples compétences que les IDE se doivent d’acquérir, toute une série d’aptitudes d’ordre administratif et de protocoles. Bien loin du soin pur… L’implication des malades est même désormais prévue, voire incontournable. À ce titre, ils sont qualifiés d’usagers et interviennent dans bon nombre d’instances décisionnaires ou consultatives. En témoigne Alain Murez : « Depuis la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires, ndlr), les patients sont associés à la formation pour permettre aux futures infirmières de mieux comprendre les patients et leur psychologie, confie-t-il. Moi, je leur parle de la maladie, des contraintes et des soins qui doivent être apportés. Avant, j’avais l’impression qu’elles étaient là pour faire des soins sans s’intéresser réellement aux pathologies et au pourquoi d’un traitement. Maintenant, c’est plutôt l’inverse. »

Finalement, le conflit entre générations souvent décrié n’en est peut être pas un, mais plutôt une différence d’approche qui offre l’occasion de repenser le soin. « Maintenant que je suis dans le management, je m’aperçois que ce travail de recherche [sur l’intergénérationnel] m’a aidée à prendre du recul, et ainsi, à laisser une certaine liberté aux soignants dans leur manière de travailler, tout en étant présente, juge aujourd’hui Laëtitia Mariage-Gaudron. L’appartenance à une génération joue dans le comportement d’une personne, mais ce n’est qu’une composante, tout comme le caractère ou la catégorie socio-culturelle. » L’enjeu porte davantage sur l’environnement sanitaire. « Je ne parlerais pas de conflit de génération, martèle Ange-Dominique Secondi. Ce sont plutôt des résistances au changement. C’est assez classique. À chaque fois qu’il y a une évolution, il faut une adaptation. » C’est dans ce contexte que sont formées les infirmières de demain. Que les nostalgiques se rassurent. Il ne s’agit pas de perdre son identité d’infirmière à travers cette accélération des techniques et cette multiplication des protocoles en tout genre. « Si l’on veut rester des infirmiers et non des techniciens en soins infirmiers, il faut qu’on évolue, prévient Ange-Dominique Secondi. C’est fondamental, sans perdre le sens du soin. Il est normal que cela suscite une crainte, mais nous restons vigilants. Nous serons toujours des IDE. Quand on parle de pratiques avancées, il ne s’agit pas de se substituer aux médecins… » Pour la vice-présidente du Cefiec, cette mutation semble inexorable. Elle s’interroge : « Partant de ce constat, comment fait-on pour que la qualité des soins soit préservée et que le patient reste au cœur de nos préoccupations ? » L’arrivée de nouvelles promotions d’infirmières interpelle toute la profession sur l’idée d’un apprentissage tout au long de la vie. « Cela pose la question du DPC [développement professionnel continu, ndlr], renchérit Gilles Brest. Le référentiel de 2009 est né de deux constats : la nécessité de ne plus rester sur une formation figée et celle de ne plus considérer le malade de manière isolée. Il est désormais dans un parcours, parfois entre plusieurs organisations, dans des dimensions somatiques et psychiques. » Reste aux professionnelles à s’accaparer toutes ces réalités fluctuantes quelle que soit leur génération.