La cataracte

LA PATHOLOGIE

Affection oculaire particulièrement banale, la cataracte débute généralement à partir de 60 ans. Elle n’est cependant pas exceptionnelle auparavant. Son incidence s’accroît dans les pays développés en raison de l’augmentation de l’espérance de vie. L’opération de la cataracte est le geste chirurgical le plus fréquemment réalisé : en France, 600 000 personnes en bénéficient annuellement, sans limite d’âge.

En outre, la cataracte représente près de la moitié de l’ensemble des cas de cécité sur la planète : elle constitue un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement.

Symptômes

> La cataracte correspond à l’opacification progressive mais inéluctable du cristallin, la petite lentille permettant le passage de la lumière et la focalisation de l’image visuelle sur la rétine. Elle résulte d’une altération des protéines contenues dans les cellules constituant le cristallin, sous l’influence de facteurs mal connus : dégradation des transports inter-cellulaires, déficience en glutathion, hypocalcémie, formation et accumulation de radicaux libres puissamment oxydants sous l’effet des ultraviolets, excès de glucose…

> Affectant généralement les deux yeux, mais d’une façon non rigoureusement symétrique (une présentation uni-oculaire a souvent une origine traumatique), elle se traduit par :

– une diminution progressive de l’acuité visuelle (difficultés pour lire ou regarder la télévision : la vision devient floue, voilée) ;

– un éblouissement face à une lumière trop vive ;

– l’apparition de taches dans le champ visuel ;

– une détérioration de la perception des contrastes, du relief et des couleurs ;

– rarement, par une diplopie (vision double) parfois unilatérale, ou la présence d’un halo lumineux autour des sources de lumière vive.

Étiologie

> La cataracte est avant tout induite par le vieillissement physiologique. Ses facteurs d’apparition et de développement restent mal connus, mais une exposition trop prolongée et/ou trop intense au rayonnement ultra-violet de la lumière solaire semble déterminante et justifie le port de lunettes de soleil satisfaisant aux normes de protection anti-UV européennes (filtration totale de tous les UV de longueur d’onde < 400 nm). Le tabagisme et/ou l’alcoolisme favorisent son développement.

> La cataracte peut résulter d’un traumatisme de l’œil ou faire suite à son inflammation ; elle peut accompagner un diabète ou une rétinite pigmentaire et se développe plus rapidement en cas de forte myopie préalable.

> Une cataracte iatrogène peut suivre l’usage prolongé de certains médicaments altérant la transparence du cristallin (glucocorticoïdes avant tout, et, rarement : allopurinol, amiodarone, antimitotiques comme le busulfan ou le chlorambucil, phénothiazines, sels d’or) ou suivre une radiothérapie orbitaire.

> La cataracte peut être congénitale ou héréditaire : sa survenue, qui affecte entre 1 et 6 nouveau-nés/10 000, est associée à des anomalies oculaires au cours de l’organogenèse ayant diverses causes (dont certaines infections virales in utero : rubéole, rougeole, varicelle, infection à CMV ou herpès). Cette forme de cataracte peut s’associer à d’autres anomalies oculaires et/ou à des maladies systémiques génétiques (la forme héréditaire est souvent transmise sur un mode dominant autosomique).

Diagnostic

La cataracte demeure longtemps presque asymptomatique : il n’est pas rare qu’elle soit diagnostiquée fortuitement, sans que le patient se plaigne de signes cliniques. Son diagnostic repose sur la mesure de l’acuité visuelle dont la diminution impose de pratiquer un examen après dilatation de la pupille : l’opacification du cristallin est alors visible et localisable. Il est associé au diagnostic d’autres maladies de l’œil dont le glaucome. Le diagnostic d’une cataracte congénitale chez l’enfant impose un examen complet de l’œil, souvent sous anesthésie générale.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le patient compense spontanément, dans un premier temps, le déficit visuel par des verres correcteurs plus puissants ou en éclairant mieux son champ de travail. Aucun médicament n’a prouvé une action sur l’évolution de la cataracte, même si des collyres revendiquent cette indication (Catarstat, Dulciphak).

> Le traitement de la cataracte, uniquement chirurgical, est proposé lorsque l’évolution de l’opacification altère la qualité de vie (éblouissement difficile à supporter?; réduction trop importante de l’acuité visuelle, chutant par exemple en-dessous de 5/10).

L’intervention est réalisée en ambulatoire, généralement sous anesthésie locorégionale (voie injectable) ou locale (collyre), parfois sous anesthésie générale. Le geste, réalisé sur un œil, puis, quelques mois plus tard, sur l’autre, consiste à pratiquer une incision de 2 mm sur le sac cristallin à la main ou grâce à un laser infrarouge à très brève durée d’impulsion (laser femtoseconde). Elle permet l’introduction d’une sonde ultrasonique qui désagrège le contenu du cristallin (phacoémulsification) avant son aspiration. Un implant oculaire est alors inséré dans le sac : la puissance de cette petite lentille souple est évaluée avant l’intervention. Cet implant restitue sa vision au patient ; il peut améliorer des défauts préexistants (myopie, hyper-métropie, astigmatisme, parfois presbytie), et la restitution d’une vision de loin est quasi systématique. Il existe des implants unifocaux, multifocaux (équivalents d’un verre de lunette « progressif ») et adaptatifs.

> La récupération post-opératoire est rapide, en une journée ou quelques jours à peine, et la vision est immédiatementaméliorée dans la majorité des cas. Un contrôle précoce des yeux (le lendemain), puis d’autres, échelonnés par la suite, permettent de vérifier l’absence de complications immédiates. L’intervention peut être suivie de l’apparition de « mouches volantes » dans le champ visuel ou d’une hypersensibilité à la lumière. Les complications sévères restent exceptionnelles : décollement de la rétine, infection, hémorragie, endophtalmie (dans 0,05 % à 0,3 % des cas, elle peut induire une cécité). L’index thérapeutique de l’intervention est donc important, sauf en cas de comorbidité oculaire d’un autre type (dégénérescence maculaire liée à l’âge = DMLA), glaucome…).

APRÈS LE TRAITEMENT

> Une reprise des activités domestiques est possible le lendemain de l’intervention sous réserve de ne pas frotter ou heurter l’œil, ni de faire un exercice violent. Le port d’une coque protectrice pendant la nuit peut être conseillé.

> La reprise des activités professionnelles requiert un délai s’il y a nécessité de conduite automobile ou d’engin. Une activité qu’accompagne un effort physique soutenu peut imposer un congé de maladie allant jusqu’à deux semaines.

> Les soins se limitent à l’instillation d’un collyre contenant un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (Acular, Dicloced, Indocollyre, Ocufen, VoltarèneOphta, Yellox) pendant quatre à huit semaines, et, parfois, d’un collyre ou d’une pommade antibiotique (Chibro-Cadron, Frakidrex, Maxidrol, Sterdex, Tobradex… ; Aprokam est indiqué en cas d’endophtalmie post-opératoire). Indobiotic associe un AINS (indométacine) et un antibiotique (gentamicine) en une formulation unique.