Des approches bien maîtrisées

1. MÉTHODES GÉNÉRALEs D’ELABORATION DES EPP

Il existe plusieurs méthodes pour réaliser une évaluation des pratiques professionnelles. Son choix dépend de l’objectif principal visé.

Les objectifs

Dans le champ de l’exercice infirmier, on peut en distinguer trois grandes catégories :

– Évaluer des pratiques au regard d’un référentiel en vigueur (recommandations, descriptif d’une pratique) ;

– Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable ;

– Améliorer une prise en charge.

Les approches et les méthodes

Pour chacun des objectifs précédemment cités, il existe une approche spécifique et plusieurs méthodes. Certaines sont déjà connues et utilisées dans les services de soin grâce aux mesures de certification. Elles peuvent être rassemblées dans un tableau (voir ci-dessous).

L’approche par comparaison

Elle permet de réaliser l’état des lieux d’une situation. Elle consiste à recenser les publications de travaux de recherche (un mode appelé « revue de la littérature ») existant sur une question, un sujet ou une pratique. Un audit ou une enquête est ensuite réalisé sur tout ou partie de la pratique.

Voici un exemple d’évaluation des pratiques professionnelles par comparaison à un référentiel mené par une équipe de pédiatrie. Cette dernière souhaite identifier la qualité des procédures de prévention de la douleur qu’elle met en place pour les soins effectués aux nourrissons :

1. L’équipe détermine le ou les soins retenus, par exemple, le respect de la prévention de la douleur lors des prélèvements veineux.

2. Elle recherche l’existence de publications concernant la prévention de la douleur de ce geste. En France, actuellement, il existe des recommandations de bonne pratique concernant la prévention de la douleur chez l’enfant (5). Ce document précise que « chez le nouveau-né, avant l’âge de 5 mois, l’utilisation systématique de solutions sucrées (1 à 2 ml de G30) associée à la succion est recommandée pour diminuer la douleur provoquée par les effractions cutanées (ponctions veineuses, capillaires….). Un délai de 2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté ».

Par ailleurs, il est rappelé dans ce document que l’information de l’enfant et de sa famille, la mise en œuvre de moyens de distraction et une réflexion sur la limitation des gestes sont des facteurs de contrôle de la douleur et de l’anxiété associée. La prévention de la douleur liée aux soins doit faire l’objet d’une évaluation avant, pendant et après le soin.

L’équipe dispose ainsi des éléments qui sont considérés comme les pratiques de référence pour ce geste.

3. L’étape suivante consiste à identifier le niveau de conformité ou d’écart entre les recommandations et la pratique du service. Plusieurs moyens sont alors envisageables. On peut citer :

– L’étude des protocoles du service quand ils existent ;

– S’ils existent, une enquête peut permettre d’identifier leur connaissance par les professionnels concernés par le geste, en l’occurrence les infirmières ou les puéricultrices pour sa réalisation, les médecins pour la prescription ;

– Un audit réalisé un jour donné, identifiant le nombre de prélèvements, leur motif de prescription, les modalités de mise en œuvre de la solution sucrée associée à la succion, le respect du délai d’action, le renouvellement en cas de difficultés, l’évaluation de la douleur et la traçabilité dans le dossier de soin.

4. L’analyse des résultats permet à l’équipe d’auto-évaluer ses pratiques, d’identifier en quoi elles sont conformes aux recommandations et d’apporter les éventuelles modifications nécessaires pour les améliorer.

L’approche par problème

Elle vise, le plus souvent, à traiter un dysfonctionnement. Pour cela, il doit être identifié comme tel par les soignants, ce qui est plus aisé lorsque les règles de bonne pratique sont définies et connues de tous. Le fait que les choses ne se soient pas déroulées selon le processus établi permet de signaler que « quelque chose n’est pas satisfaisant ». Loin d’accepter ce dysfonctionnement comme une fatalité, les soignants doivent pouvoir prendre le temps de réfléchir aux motifs qui ont engendré cet « évènement indésirable » et d’amener des solutions au dysfonctionnement.

Lorsqu’il n’existe pas de référence commune des pratiques, l’évènement indésirable peut aussi se présenter sous la forme d’un incident ou accident, d’une plainte de patient, d’un questionnement d’une personne ou d’une partie ou de la totalité d’une équipe.

À noter : La notion d’évènement indésirable est encore trop souvent associée à de la délation. Pourtant, dans le processus d’amélioration de la qualité, identifier un dysfonctionnement est un fait positif car cela signifie qu’une amélioration est possible. D’où l’importance de comprendre l’intérêt d’effectuer les déclarations d’évènements indésirables ou de signaler un dysfonctionnement à l’encadrement, qui doit s’en saisir pour accompagner les améliorations. Pour l’approche par problème, plusieurs méthodes existent :

– la revue de morbidité et de mortalité (RMM), très utilisée par le corps médical, qui peut aussi s’adapter aux problématiques infirmières. Elle consiste à analyser collectivement la situation d’un patient pour en comprendre l’évolution, en identifier les éventuels dysfonctionnements et en tirer des enseignements pour améliorer les prises en charge d’autres patients. Cela permet aussi d’apporter une information au patient concerné et/ou à son entourage.

– la méthode de résolution de problème, objet d’un travail de groupe, pour laquelle on distingue plusieurs approches déclinées ci-après.

→ Le QQOQCCP permet l’identification des causes ayant entraîné la situation à l’origine du problème. Il s’agit d’apporter des réponses au travers d’un questionnement systématique des paramètres suivants : Qui ? Fait quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? (« QQOQCCP »). Grâce à cette démarche, on est en mesure de structurer un recueil de données fiables lors d’une enquête sur un dysfonctionnement.

Exemple : Le patient n’a pas reçu d’informations concernant le suivi de son traitement lors de sa sortie du service de chirurgie, les documents lui ont été remis, mais il n’a pas pris soin d’appeler rapidement une infirmière libérale pour effectuer ses soins et, particulièrement ses injections d’anticoagulant. Quelques jours plus tard, il est à nouveau admis dans le service pour phlébite. Cet incident s’est déjà produit, il ne peut pas uniquement être imputé au manque de compréhension du patient. Il est alors nécessaire de répondre aux questions suivantes :

– QUI dans le service est chargé de la sortie du patient ?

– QUOI : qu’est-ce qui est entrepris pour préparer cette sortie ?

– OÙ se déroule la préparation de la sortie du malade ?

– QUAND : à quel moment de l’hospitalisation cette sortie est-elle abordée ? Y a-t-il anticipation ?

– COMMENT est organisée la sortie du malade ?

– POURQUOI la situation de ce patient s’est-elle présentée ainsi ?

La réponse systématique à chacune de ces questions permet d’envisager la réorganisation du système de sortie des patients en conformité avec les recommandations de bonne pratique.

→ Le diagramme de Pareto permet de graduer les causes par importance sous forme de graphique.

→ Le diagramme d’Ishikawa (aussi connu sous le terme d’arête de poisson) est également utilisé pour identifier de façon systématique toutes les causes amenant un effet.

Ces deux méthodes livrent une visualisation graphique de l’ensemble des causes (voir shémas ci-contre).

→ La méthode des cinq « Pourquoi » permet de trouver la cause principale d’un dysfonctionnement, d’une défaillance. Il s’agit de poser cinq fois la question « Pourquoi » après la survenue d’un évènement et d’y répondre. Cette méthode est bien perçue des équipes qui la trouvent ludique et facile à utiliser (voir l’encadré ci-dessous).

À noter : Au sein d’une équipe, ces méthodes, issues de la démarche qualité, peuvent aussi servir à identi­fier le bon fonctionnement d’un système, ce qui permet d’avoir une vision positive et de comprendre ce qui fait que « cela fonctionne de façon satisfaisante ».

Si l’on reprend l’exemple de la sortie des patients d’un service de chirurgie, une enquête téléphonique peut mettre en évidence que 94 % d’entre eux sont satisfaits. On cherchera, bien sûr, à identifier en quoi les 6 % ne le sont pas mais, il est aussi important pour une équipe de comprendre ce qui permet d’obtenir un taux de satisfaction de 94 %, ce qui a un aspect motivant. Les deux facettes de la situation présentent un intérêt : comprendre pourquoi il y a eu un dysfonctionnement dans une situation, mais aussi identifier les conditions qui amènent un bon taux de satisfaction des patients.

Lors de la 3^e étape de certification des établissements de santé, les experts avaient souligné la nécessité de travailler aussi la dynamique positive, plus motivante pour les équipes. C’est ce qui est en œuvre dans la démarche concernant la promotion de la bientraitance et de la prévention de la maltraitance, par exemple.

L’approche par processus

→ Chemin clinique. Pour cette approche, on peut citer le chemin clinique qui permet d’identifier toutes les étapes suivies par un patient pour un même type de prise en charge, par exemple, une intervention chirurgicale en ambulatoire, de l’entrée du patient à sa sortie, voire à sa surveillance après la sortie. Chacune des étapes fait l’objet d’une description des pratiques professionnelles à l’œuvre, en lien avec les recommandations de bonne pratique quand elles existent. L’évaluation de la conformité de la réalisation de chacune des étapes pour un patient donné ou pour un groupe de patients permet d’évaluer les pratiques de l’ensemble des professionnels concernés.

→ Un exemple : dans le cas d’une intervention chirurgicale, l’ensemble du parcours du patient est décrit. Pour chacune des étapes du séjour, les processus sont détaillés :

– Accueil dans l’institution : administratif et soignant ;

– Contrôles concernant l’identité et la préparation de la personne pour l’intervention ;

– Étapes et contrôles au moment de l’intervention ;

– Surveillance post-opératoire ;

– Préparation de la sortie ;

– Sortie administrative.

Ici, les recommandations de bonne pratique existantes sont identifiées pour toutes les étapes. L’évaluation des pratiques professionnelles peut porter sur tout ou partie du chemin clinique. L’identification des « parcours patient » concerne notamment les patients atteints de pathologies chroniques.

Qui réalise l’évaluation des pratiques professionnelles ?

Depuis 2005, les médecins ont obligation de réaliser des évaluations de leurs pratiques professionnelles. Une évaluation peut être conduite en équipe interdisciplinaire. L’aide des professionnels en charge de la qualité dans les établissements est précieuse pour accompagner les personnels de soins et leur apporter une méthodologie adaptée (lire aussi le question/réponse p. 36).

2. INTÉRÊTS ET LIMITES DES EPP

→ Les intérêts sont principalement de :

– Garantir l’identification des bonnes pratiques ;

– Assurer la sécurité du patient, la qualité des soins ;

– Fédérer une équipe autour d’une pratique ;

– Diminuer la culpabilité ou le jugement individuel en cas de dysfonctionnement ;

– Gagner du temps, puisque chacun sait ce qu’il a à faire, y compris quand un incident se produit.

→ Les limites existent et elles concernent principalement les points suivants :

– Les difficultés d’uniformisation de signalement des évènements indésirables. La culture qualité n’est pas encore acquise dans les équipes, les niveaux d’intégration de l’intérêt de cette démarche sont encore très variés. Certains soignants expriment même leur regret de devoir justifier de leur pratique.

– La démarche d’évaluation des pratiques professionnelle implique de définir ce qu’il faut signaler comme évènement indésirable.

– On constate que les pratiques soignantes sont encore basées sur un apprentissage oral, elles sont encore peu ou pas référencées. Ceci entraîne des repères individuels différents, parfois divergents pour une même situation.

– La mise en œuvre d’une démarche qualité uniquement basée sur l’application de procédures ou de protocoles peut entraîner une difficulté d’individua- lisation et d’adaptation des professionnels en fonction de chaque patient, alors que l’intérêt de décrire les procédures est justement de « savoir ce que l’on a à faire » et d’être plus disponible pour s’adapter au patient. Cela demande à la fois une bonne maîtrise des soins et une compréhension fine des marges de manœuvre.

– Dans une équipe, l’assimilation d’une méthode risque d’appauvrir la démarche d’évaluation des pratiques. Par exemple, lorsqu’une équipe utilise uniquement la revue de mortalité et de morbidité, le risque est de focaliser l’attention systématiquement sur les dysfonctionnements.