Certification, les enjeux de la 4e procédure

Quelle est l’histoire de la démarche de certification ?

L’instauration d’une démarche qualité en santé a été rendue obligatoire par son inscription dans la Loi (ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 dite « ordonnance Juppé »). Le début de la démarche qualité des établissements de santé se situe en 1996 avec l’apparition de la démarche d’accréditation sous la responsabilité de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes). Il s’agissait, dans un premier temps, de sensibiliser l’ensemble des acteurs à la démarche qualité, jusqu’alors inexistante dans ce domaine. Cette première étape a duré de 1997 à 2003. Ont suivi les deux premières phases de certification : la « V1 », débutée en 2004, et la « V2010 », qui doit son intitulé à l’année de son démarrage. Elles se sont déroulées sous la responsabilité de la Haute Autorité de santé (HAS), qui a succédé à l’Anaes, et ont duré 3 ans. Au cours de ces 12 années, les exigences ont évolué. Il s’est agit, en premier lieu, d’instaurer une culture qualité au sein des établissements, puis de leur donner les bases d’une méthodologie pour, enfin, au cours de la V2010, travailler à partir d’un manuel de certification qui englobe l’ensemble des démarches, concernant à la fois le management d’un établissement et la prise en charge des patients.

Depuis fin 2010, pour l’ensemble des établissements de santé ayant répondu aux obligations de la V2010, l’étape suivante est entamée. Elle a été préparée en amont et les premières informations la concernant ont été diffusées en 2013.

En janvier 2014, les établissements de santé sont donc entrés dans une nouvelle étape de certification : la « V2014 », quatrième étape du processus entamé en 1997, appelé alors accréditation. Si cette nouvelle procédure se situe dans la continuité de la précédente, pour permettre de poursuivre le travail entamé, elle apporte quelques spécificités.

Quels sont les objectifs de la V2014 ?

La V2014 s’inscrit dans le prolongement de l’étape précédente afin de permettre aux établissements et aux professionnels de poursuivre et de consolider l’ensemble des pratiques déjà évaluées lors des phases précédentes.

Ses objectifs officiels ont été décrits dans le J.O. du 27 novembre 2013 :

« La certification a pour objet d’évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l’ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé et autres structures soumises à la présente procédure. Elle tient compte, notamment, de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l’établissement afin de favoriser l’amélioration continue des conditions de prises en charge des patients. Elle s’attache plus particulièrement à évaluer la capacité de l’établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. La présente procédure de certification se réfère à un manuel de certification élaboré par la Haute Autorité de santé et publié sur son site internet. La version du manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. La HAS met à disposition des établissements différents outils méthodologiques et publications sur son site. » (1)

Présente-t-elle des orientations spécifiques ?

Dans ses intentions, la HAS souhaite « agir sur les cultures hospitalières pour aller plus loin ». Cette 4^e procédure augmenterait donc les liens entre la démarche qualité et la compréhension de la certification par les acteurs de l’institution de soin. S’inspirant des enseignements de la V2010 (voir ci-après) la V2014 devrait permettre de mieux encore « ancrer la qualité dans le quotidien des professionnels pour plus de garanties pour le patient et une meilleure efficience pour les soignants », en fait réconcilier démarche qualité et évaluation de la qualité réelle. Par ailleurs, la place des usagers dans la certification devrait être développée.

Quels ont été les enseignements de la V2010 ?

Jusqu’à présent, les étapes de la certification d’un établissement de santé étaient les suivantes :

– Une auto-évaluation réalisée en collaboration entre les professionnels des différents services et les responsables de la qualité au sein de l’établissement ;

– Une rencontre avec des experts-visiteurs, souvent vécue comme un « grand oral » pour lequel, parfois, les pratiques n’étaient pas celles mises en œuvre habituellement ;

– La remise d’un rapport d’évaluation, par le groupe d’experts, confirmant ou non les résultats des auto-évaluations, les points forts et les points à améliorer au sein de l’établissement. Les réajustements pouvaient faire l’objet de recommandations spécifiques et de délais parfois assez courts, en particulier en ce qui concerne les Pratiques exigibles prioritaires (PEP) ;

– Une réévaluation en cas d’ajustement nécessaire.

Un système trop lourd

Ce système a fait l’objet de critiques tant de la part des professionnels de proximité que des acteurs de la HAS. En effet, il occasionnait une importante charge de travail orientée en vue de « passer la visite de certification », un peu comme on passe un examen important mais ne favorisait pas suffisamment l’appropriation de la démarche qualité par les professionnels, en particulier ceux intervenant au plus près du patient. Dans certains établissements ou pour certains professionnels, toutes fonctions confondues, la certification était parfois déconnectée de la réalité quotidienne, le risque étant alors de ne pas évaluer la qualité réelle mais une qualité définie dans des processus, évalués ponctuellement. L’une des difficultés ressenties lors des étapes précédentes, a été la lourdeur de la préparation de la revue des experts, laissant ensuite les équipes épuisées. Il y avait trop souvent peu de travail entre les étapes de certification, comme si qualité et certification étaient dissociées.

Dans combien de services, les classeurs de protocoles n’ont-ils pas été placés, sans consultation par les personnels qui n’ont, le plus souvent, pas contribué à leur élaboration, leur mise en œuvre et leur évaluation ? Trop souvent, la certification est comprise comme un « contrôle » voire un moyen de pression pour obtenir des financements. Si l’on ne peut nier que la poursuite de l’activité d’un établissement dépend de la conformité de son fonctionnement lors de la certification, celle-ci est avant tout une appropriation de la démarche qualité, le contrôle de la conformité de son fonctionnement dépendant, par ailleurs, des autorités sanitaires.

Une démarche trop standardisée

Par ailleurs, des critiques ont été émises concernant le manque de personnalisation d’une démarche trop standardisée, ne prenant pas suffisamment en considération les particularités des établissements.

Une attention insuffisante sur ce qui fonctionne

Enfin, si lors de la 2^e étape, les pratiques dites « remarquables » bénéficiaient d’une bonne visibilité, celles-ci ont disparu au cours de la V2010. Malgré les efforts et les remarques, l’un des reproches fait à la V2010, c’est qu’elle ne souligne pas suffisamment « ce qui se fait de bien ». Pour Jean-Paul Guérin (2), président de la Commission de certification des établissements de santé (CCES), il faut « créer davantage d’intérêt à agir pour les professionnels de terrain ; la qualité doit pouvoir être récompensée ».

Concrètement, comment se déroulera cette 4^e étape ?

Elle s’échelonnera sur 4 ans, favorisant une démarche continue d’évaluation de la qualité, marquée par des étapes tous les 2 ans. La V2014 se présentera dans la continuité des travaux déjà réalisés grâce au maintien de méthodes et de moyens connus et utilisés par les équipes avec, toutefois, des évolutions tenant compte des constats des étapes précédentes et des innovations sur certains points. Concrètement, le souhait est de diminuer la charge des professionnels, d’intégrer la certification au management de la qualité, de valoriser ce qui fonctionne et de mieux intégrer les patients et leur entourage.

Qu’est-ce qui est identique à l’étape précédente ?

Parmi les moyens déjà connus des professionnels, le manuel de certification V2010 (3) est maintenu dans le but de renforcer son appropriation par l’ensemble des acteurs des institutions de soins. Il est souhaité une amélioration de la « qualité opérationnelle des prises en charge ». En clair, les professionnels doivent continuer à s’approprier les processus et le déroulement des procédures qui les concernent. Cela signifie : connaître les procédures, les mettre en œuvre, les évaluer, signaler les éventuels dysfonctionnements et être capable de contribuer à leur réajustement. Sont également maintenues les PEP, au nombre de 19. Cette étape se veut néanmoins innovante en introduisant quelques évolutions notables.

Quelles sont les innovations de la V2014 ?

Des visites tous les 2 ans, centrées sur l’évolution de la démarche

Afin d’éviter l’excès d’activité engendré par la venue des experts-visiteurs et la fréquente relâche qui suit, il est proposé des points de rencontre plus réguliers avec les représentants des établissements.

Ces étapes porteront sur les avancées de la démarche afin de favoriser la continuité de l’investissement des équipes. Elles devraient avoir lieu tous les 18 à 24 mois. Il revient à l’établissement de définir les axes d’amélioration poursuivis. Le but de la visite des experts est alors de « dire si l’établissement est au rendez-vous des engagements pris ». La V2014 se clôturera par une visite de fin de cycle. Un rapport de certification sera établi. Il identifie les acquis, les risques et les points de non-conformité de l’établissement. Il s’appuie sur des preuves tangibles obtenues lors des visites.

Un compte qualité

Il s’agit pour l’établissement de réunir les axes prioritaires d’évaluation externe (la certification) et le programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques. Ce compte qualité a vocation à être rendu public, il reprend les indicateurs qualité, les engagements et les axes de progression de l’établissement.

Une nouvelle méthode d’analyse de situation : le patient-traceur

Parmi les moyens permettant d’évaluer que l’établissement « est au rendez-vous » dans ses engagements, de nouvelles méthodes sont proposées, en particulier celle dite du « patient-traceur ». Cette technique, déjà utilisée aux États-Unis, trouve sa place dans le cadre des visites de certification. Elle est complémentaire des autres démarches d’amélioration de la qualité déjà connues des acteurs de santé comme l’analyse de pratiques, l’audit clinique, la revue de morbidité et de mortalité, l’évaluation des pratiques professionnelles, etc. (4). Les professionnels choisissent d’évaluer un dossier de patient qui devient alors le patient-traceur. Il s’agit de faire, en équipe, une analyse de son parcours depuis l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval de son séjour, en évaluant à la fois les processus de soins, les organisations et les systèmes qui contribuent à sa prise en charge. Il faut souligner que cette méthode inclut le patient et son entourage, dont les avis sont nécessaires.

Pour sa mise en œuvre, elle requiert un temps dédié estimé à deux à trois heures pour l’ensemble des personnes concernées. Ce temps permet à la fois d’analyser la situation et de dégager des axes d’amélioration pour le même type de prise en charge. L’analyse proposée avec le patient-traceur permet donc d’identifier, en équipe, la qualité de la prise en charge d’un patient choisi, afin d’en tirer des enseignements pour l’amélioration de la prise en charge des patients suivants.

L’utilisation de ce type d’étude de cas permet de répondre à la remarque de Thomas Le Ludec, directeur de l’Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS (5), qui estime que pour optimiser la continuité entre les étapes de certification, il est important de « manager les risques pour prendre en charge le prochain patient, avec des processus maîtrisés ».

La place des usagers renforcée

La V2014 voit un renforcement du regard des patients sur la qualité des prises en charge, l’amélioration de leur information au sein des hôpitaux et un développement de la démocratie sanitaire.

Conclusion

La démarche qualité est une culture encore difficile à implanter dans les institutions de soins et, plus largement, sur le parcours des personnes soignées, même si, comme le soulignait récemment un directeur d’établissement : « Les évolutions qui ont été faites au cours de ces 15 dernières années concernant la qualité des soins dispensés sont considérables, il faut que les personnels en aient conscience et maintiennent leurs efforts. » Pour Jean-Luc Harousseau, président de la HAS (6), « la démarche de certification a légitimé la réflexion autour de la qualité dans les hôpitaux ». Il semble que cette 4^e procédure, grâce aux évolutions issues des étapes précédentes, doive permettre à l’ensemble des acteurs de l’institution hospitalière, qu’elle soit publique ou privée, de mieux intégrer l’intérêt d’une démarche qualité au quotidien.xxx