LES PATIENTS PRENNENT LA SORTIE

Aptes à quitter l’hôpital, nombre de patients y demeurent pourtant, faute de solutions en aval, face à des situa­tions complexes mêlant fragi­lités sociales (isolement, précarité, âge avancé…) et médicales (polypathologies…). Au CHU de Nîmes (Gard), ces « lits bloqués » engendrent une « perte » équivalente à 60 places par jour. « Les difficultés pour organiser la sortie de ces patients n’étaient souvent appréhendées qu’à l’approche de la date. Après avoir cherché vainement une solution, l’équipe soignante était épuisée », constate Nicolas Best, directeur général du CHU nîmois. Pour anticiper, dès l’admission, ces cas complexes, l’établissement teste depuis le 17 mars une « plate-forme opérationnelle de sortie » (POS).

Fragilités médico-sociales

« L’objectif consiste à détecter précocement les patients fragiles, à orienter au plus tôt leur sortie vers la structure adéquate et à les suivre pour éviter une réhospitalisation inutile », explique Diane Fuz, médecin responsable de la plate-forme. Celle-ci est animée par une équipe pluridisciplinaire, composée d’un médecin coordinateur et une assistante so­ciale à mi-temps, deux infirmières à plein temps, une responsable ad­ministrative et une secrétaire. Pour l’heure, la POS intervient dans huit services : médecine gériatrique, polyvalente et interne, chirurgie orthopédique et digestive, rhumatologie, dermatologie et neurologie.

Chaque matin, l’équipe examine les dossiers qui leur ont été signalés. « Nos compétences transversales assurent un regard complet sur la situation du patient », indique Melissa Ortuno, assistante sociale. Les infirmières évaluent les fragilités du patient in situ (autonomie, ressour­ces, environnement familial…). « À la différence des équipes médicales, nous pouvons prendre le temps de démêler des petites choses », indique Géraldine Carretero, l’une des deux infirmières de la POS. Passer plusieurs appels pour comprendre un refus, expliciter un détail mal mentionné dans un dossier, inciter les médecins à renouveler une demande en soins de suite lorsque le patient a évolué positivement… Agir sur ces points a débloqué plusieurs dossiers jusqu’alors figés. » « La plate-forme a libéré deux lits alors que nous avions épuisé nos solutions en interne », confirme Sylvie De Tapia, cadre de santé dans le service de chirurgie orthopédique. Dans le cas d’un retour à domicile, les infirmières de la POS en évaluent sur place le bien-fondé et l’équipe détermine les aides à instaurer (matériel médical, portage de repas, aide ménagère…).

Lien sécurisant

Deux jours après la sortie, chaque patient est suivi par téléphone afin de réévaluer les aides au besoin. « Cette présence rassure et évite un retour précoce aux urgences », affirme Sandrine Amlehn, la seconde infirmière de la plate-forme, dont le numéro de téléphone a été donné aux médecins traitants des patients suivis. « Deux d’entre eux nous ont contactés pour trouver en urgence une infirmière et accroître la présence humaine auprès d’une patiente atteinte d’Alzheimer. Ils peuvent également obtenir l’avis d’un spécialiste avant d’envoyer inutilement leur patient aux urgences », indique Audrey Paniego, responsable administrative de la POS, qui souhaite « créer un lien sécurisant » entre l’entourage des patients et l’hôpital.

En un mois, la plate-forme de sortie a traité 40 dossiers. Une solution a été trouvée pour 35 d’entre eux : retours à domicile (12) ou placements en Soins de suite et de réadaptation (SSR) ou en Ehpad (23). Souhaitant revenir à domicile, une patiente opérée en chirurgie orthopédique a ainsi été transférée en SSR après que son logement a été jugé inéligible. Grâce au recours d’un traducteur, la plate-forme a également sécurisé le retour à domicile d’un patient étranger et polypathologique, soutenu par une équipe médicale, paramédicale et sociale. Testé jusqu’en septembre 2014, ce dispositif, dont le coût annuel avoisine les 200 000 euros, pourrait être étendu à l’ensemble du CHU si la baisse des durées moyennes de séjour est jugée satisfaisante.