La réforme booste les IDE

N ous ne sommes pas de petits médecins, nous sommes de super-infirmières ! » Lancé dans les années 60, aux États-Unis, en pleine pénurie de médecins, par des infirmières désirant défendre leur statut, ce slogan se révèle, un demi-siècle plus tard, particulièrement d’actualité chez leurs consœurs françaises de la santé au travail. Deux ans après l’entrée en vigueur de la réforme de la médecine du travail(1), et même si les infirmières jugent le bilan positif, la vigilance reste en effet de mise pour donner toute sa place au rôle infirmier. Afin de décharger les médecins, la réforme a autorisé l’espacement des visites médicales, prévues tous les deux ans pour les salariés hors surveillance spécifique. Le délai peut, de fait, être doublé si le Service de santé au travail (SST) a obtenu un agrément et si, notamment, des entretiens infirmiers sont réalisés. Pour ce faire, un protocole doit être établi comme l’avait recommandé en 2011 l’Ordre des médecins, favorable aux entretiens pourvu qu’ils ne remplacent pas l’avis d’aptitude habituel. « Le protocole vise à définir comment orienter l’entretien selon les professions, les champs à davantage cibler, les examens complémentaires à effectuer… », précise Véronique Bacle, responsable de 45?infirmières au Service social du travail du Nord de France (SSTRN), un service social du travail interentreprise (SSTI) sis à Lille. Pour la majorité des SST, les entretiens infirmiers sont une nouveauté. « Les infirmières apprécient que leur pratique soit reconnue et qu’elles puissent mener des entretiens dans un cadre structuré et faire remonter des données au médecin », poursuit la membre du Syndicat national des professionnels de la santé au travail (SNPST). Toutefois, tempère Anne Barrier, présidente du Groupement des infirmier (e) s du travail (GIT), « dans certaines entreprises, c’est parfois un peu compliqué car cela se greffe au travail habituel et que le médecin est moins présent ».

Des réponses plus personnalisées

Dans les SSTI, où rares étaient les infirmières, la réforme a favorisé leur recrutement. Dans un bilan intermédiaire de janvier 2014, le Centre interservices de santé et de médecine du travail (Cisme), organisme dépositaire de la convention collective des SSTI, estime ainsi qu’entre juin 2012 et octobre 2013, leur nombre a été multiplié par 2,5. Cette embauche induit des changements dans les modes d’exercice. « La coopération avec les médecins se renforce et l’action sur le terrain se développe », observe Véronique Bacle. Lors de l’entretien avec le salarié, l’infirmière peut en effet repérer des anomalies sur un poste de travail et être amenée, selon les protocoles établis, à se rendre sur place pour effectuer des mesures d’ambiance, de bruit… Bien menée, l’alternance visites médicales et consultations infirmières semble aussi convenir aux salariés. « L’infirmière porte un autre regard sur la santé, plus global, et les deux approches se complètent bien. Les salariés apprécient cela », se réjouit Anne Barrier. Selon son diagnostic, l’infirmière peut délivrer des conseils en lien avec le travail mais aussi, jouer pleinement son rôle d’éducation à la santé. « L’entretien permet d’approfondir certaines questions et d’offrir des réponses plus personnalisées. Par exemple, en matière d’addiction, de diététique, d’allergies… Certains sujets ne sont pas toujours abordés avec le médecin », affirme Valérie Vauris, infirmière de santé au travail (lire témoignage page 24). En outre, constate Véronique Bacle, « 10 % des entretiens donnent lieu à une orientation vers le médecin ». Anne Barrier, elle, assure que « même les syndicats qui craignaient de perdre du temps médical ne se manifestent plus ».

Mesure phare de la réforme, la pluridisciplinarité se développe, elle aussi, au sein des SSTI. Des infirmiers, des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP), des ergonomes, des psychologues, des assistants de travail social… œuvrent ainsi ensemble sous le pilotage du médecin. « C’est très intéressant de pouvoir recourir à d’autres compétences, cela enrichit le travail », juge Véronique Bacle. « On va vers du mieux pour la profession et la santé au travail. C’est une manière de ne plus centrer cette médecine sur la sacro-sainte aptitude mais de l’ouvrir plus sur l’étude des lieux, des postes, des conditions de travail, le conseil aux salariés et aux entreprises », confirme Anne Barrier. Pour accentuer cette pluridisciplinarité, tous les professionnels de santé du SST sont désormais représentés dans une Commission médico-technique (CMT). « On établit collectivement un projet de service, puis on le met ensemble en œuvre et la CMT le suit, voire le réadapte. On n’est plus dans un système où le médecin décide seul de tout », se réjouit-elle. Secrétaire général du SNPST, le D^r Jean-Michel Sterdyniak soutient ce principe de la réforme. « Faire collaborer toutes les personnes contribuant à la santé au travail dans un service sur un projet commun, renforcer la coopération médecin-infirmière, est positif », affirme-t-il. Mais il reste très réservé sur sa mise en place. Notamment, regrette-t-il, « la réforme a accentué la gouvernance patronale dans les SST, qui sont des associations, et les contre-pouvoirs ne fonctionnent pas. Dans 87 % des SST, le directeur est à la tête de la CMT et beaucoup de ces commissions deviennent des chambres d’enregistrement. Je doute que tout cela permette aux médecins, infirmières, IPRP… d’exercer leur profession en toute indépendance. La rentabilisation prendra le pas sur les objectifs ».

Résistances au changement

Autre nouveauté : l’obligation de former les infirmières dans l’année suivant leur embauche. Mais la loi ne précise ni la durée ni le contenu. La convention collective pose, quant à elle, un minimum de 150 heures. « C’est bien trop peu. Ça se ressent très vite sur le terrain », assure Anne Barrier. Le GIT comme le SNPST souhaiteraient aller vers une reconnaissance à un niveau master. « Il faut s’appuyer sur les fondamentaux de l’exercice infirmier : diagnostic, démarche de soins, déontologie… et les adapter à la santé au travail, se former aux pathologies professionnelles, aux besoins de santé actuels : maintien dans l’emploi des personnes vieillissantes, handicapées… mais aussi acquérir des savoirs sur le monde de l’entreprise », pointe Anne Le Mault. Cette formatrice-enseignante, qui intervient en licence de santé au travail à l’Université Lille 2 et en DIUST à l’Université Paris-Diderot, prône en outre de préparer la pluridisciplinarité : cours communs sur le droit, la sociologie, les méthodes de management… Une dimension d’autant plus importante que des résistances au changement perdurent. « La réforme donne indéniablement de belles perspectives à la profession, des coopérations idéales se font jour quand la bonne volonté est au rendez-vous, mais il y a aussi des difficultés de mise en œuvre dans certains services », relève Anne Barrier. Des médecins trouvent, en effet, gênant de devoir se concentrer sur les salariés ayant des problèmes et de moins rencontrer ceux en bonne santé car cela les prive d’une vision globale utile pour la prévention. Une étroite collaboration avec les infirmières devrait cependant dissoudre cette difficulté. « Les médecins du travail ne connaissent pas encore parfaitement ce métier, ils ne savent pas toutes les possibilités qu’ont les infirmières pour agir sur la prévention. Quand ils les découvrent, ils sont très intéressés », constate Anne Le Mault. Cela suppose toutefois que des temps soient prévus pour échanger sur les pratiques, les situations, les suivis, les populations et qu’une relation de confiance se tisse. La crainte de la dépossession ressentie aux débuts de la réforme par des médecins semble, quant à elle, avoir disparu. « Quand une infirmière se trouve en difficulté, elle s’en remet au médecin. L’instauration d’entretiens infirmiers ne constitue pas une perte de chance pour le salarié », affirme le D^r Sterdyniak. Des médecins pouvaient aussi redouter le travail en équipe faute d’habitude. « L’irruption d’un regard extérieur peut être déstabilisant. Il faut du temps », résume-t-il. Pour Anne Barrier, cependant, les obstacles sont globalement levés. « On est désormais dans l’opérationnel, la façon de se répartir les tâches, la périodicité à adopter… » Une recherche lancée dans les SSTI en 2013 et financée par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, devrait d’ici 2016, permettre d’en savoir plus sur les freins et soutiens à la pluridisciplinarité ainsi que sur son impact sur la prévention.

Infirmières en souffrance

Dans maints SST, l’arrivée des infirmières a été un vrai projet. « La plupart s’entendent très bien avec l’équipe et leur médecin », résume Anne Le Mault. Mais d’autres se révèlent en grande souffrance. « J’en vois encore démissionner faute de reconnaissance », témoigne l’enseignante. Dans certains SSTI, des infirmières sont condamnées à faire des entretiens à tour de bras. « Elles subissent des pressions pour servir de bouche-trous. Du fait du manque de médecins, on les pousse à augmenter le rendement, à voir plus de 10 personnes par demi journée malgré la spécificité de l’entretien infirmier », dénonce le D^r Sterdyniak. « Il faut du temps pour ces entretiens, comme pour les visites médicales. Nous devons tous nous battre pour que la coopération médecin-infirmière ait du sens. Et ne jamais perdre de vue qu’il s’agit de préserver la santé des salariés », défend Véronique Bacle. Des infirmières se retrouvent aussi à appliquer des protocoles d’entretiens reposant sur des questionnaires en oui/non. « Elles remplissent des cases toute la journée, n’ont aucune marge pour parler aux salariés, ne vont pas voir les postes de travail », se désole Anne Le Mault. D’autres ne rencontrent jamais le médecin avec qui elles sont censées coopérer ou souffrent de l’absence de moyens. « Certaines me disent ne pas avoir de locaux. Elles se promènent avec leur matériel sur un chariot à la recherche d’un bureau », déplore-t-elle. Quid alors de la confidentialité ? S’il est d’ailleurs un axe sur lequel la réforme n’a rien apporté, c’est l’indépendance professionnelle des infirmières. « Cela reste le point critique », regrette Anne Barrier. Le GIT comme le SNPST continuent de fait à militer pour l’obtention d’un statut de salarié protégé. « Les infirmières en entreprise doivent souvent se battre pour protéger le secret médical, car l’employeur exerce des pressions afin d’obtenir des informations, ou pour refuser des missions qui ne leur reviennent pas », assure Véronique Bacle. Enfin, les SST manquent de financements pour mener à bien en totalité la réforme, recruter suffisamment d’infirmières ou d’IPRP, et mettre en place des actions de terrain à la hauteur des besoins des entreprises. La démographie médicale déclinante ne va rien arranger. Plus de la moitié des médecins du travail ont en effet plus de 55 ans. « À part l’embauche d’infirmières et l’espacement des visites médicales, rien n’a été proposé. Or, cela a des limites, alerte le D^r Sterdyniak. Va-t-on devoir encore espacer les visites au risque de rendre invisible le côté pathogène de certaines conditions de travail ? » Pour une série d’entreprises, cela semble le cas. Ainsi, relève Annie Le Mault : « Des infirmières pointent déjà l’accumulation de retards et le fait que les dispositions de la réforme ne suffisent plus. »