Matériovigilance, mode d’emploi

En médecine, les systèmes de matériovigilance se répartissent en trois catégories : la déclaration par les professionnels (le cas qui nous intéresse), les déclarations par les patients, et les analyses de dossiers ou des systèmes électroniques. Il existe huit vigilances coordonnées en France par l’ANSM(1)(Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). « La matériovigilance a pour objectif d’éviter que ne se (re) produisent des incidents et risques d’incidents graves (définis à l’article L. 5212-2) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures préventives et/ou correctives appropriées », précise l’ANSM sur son site Internet. En France(2) comme au Canada, quelques cas d’enroulement de câbles autour de l’enfant ont été signalés avec des conséquences plus ou moins graves, certaines ayant été mortelles.

Les matériels concernés par ces incidents ou accidents peuvent être des tubulures de perfusion, des systèmes d’administration de l’oxygène ou des câbles de monitorage. Suite à ces accidents, les recommandations sont les suivantes :

– Limiter l’utilisation de la voie intraveineuse chez les enfants aux situations qui le nécessitent ;

– Exercer une surveillance renforcée des enfants perfusés, en particulier en fonction de leur niveau de compréhension, de leur capacité à se mobiliser de façon autonome et de leur état d’agitation ;

– Utiliser des accessoires permettant de stabiliser les câbles flexibles ;

– Informer les professionnels médicaux et paramédicaux de ces risques et préconisations.

Gestion des risques

Il est également rappelé que si la qualité du matériel dépend du fournisseur, son utilisation adaptée est de la responsabilité des professionnels réalisant les soins. Le signalement d’un événement indésirable contribue à l’amélioration de la qualité des soins et à la gestion des risques. Cela implique le partage des informations et leur analyse au regard de l’organisation des soins, de l’utilisation du matériel, des effectifs, des qualifications des personnels concernés, de la coopération entre services utilisateurs et responsables des achats de matériels, etc.

Trop souvent encore, les soignants identifient mal l’intérêt de signaler un événement indésirable, d’autant qu’ils n’en perçoivent pas toujours les effets immédiats. Dans la mesure où cela risque d’engager la responsabilité d’un ou plusieurs professionnels, signaler un événement indésirable est encore trop souvent perçu comme de la délation, et non comme un moyen de faire progresser la qualité du service effectué. Par ailleurs, si les conséquences immédiates d’un événement indésirable sont identifiables pour le soignant, les conséquences à long terme et collatérales sont souvent méconnues. Elles peuvent pourtant être nombreuses. Elles touchent à la fois les patients, leur entourage, les professionnels et l’établissement, et entraînent des conséquences économiques multiples.