Près de 60 000 bébés naissent prématurés chaque année, en France. Un phénomène en constante progression. Malgré les progrès de la néonatologie, le pronostic reste sombre. Les premiers jours, les premières semaines, sont un véritable combat pour la survie. Du fait de l’immaturité de nombreux organes, du système nerveux, cutanée, etc., le nourrisson est exposé à de graves risques et pathologies comme l’entérocolite nécrosante néonatale. La surveillance infirmière en néonatologie est donc plus que cruciale. Outre des moyens humains adéquats, elle nécessite d’être expérimentée et demande une grande vigilance dans les pratiques professionnelles, où il s’agit de concilier relationnel, bien-être et sécurité des soins. C’est ce que démontre l’analyse de pratique réalisée par une équipe hospitalière, suite à un événement indésirable grave, point de départ de ce dossier.