LE BLUES DES PETITES MATERNITÉS

C’est un procès injuste, entre mauvaise foi et volonté de nuire, qui est fait aux petites maternités. » Pour Paul Cesbron, gynécologue-obstétricien, ancien chef de service de la maternité du CH de Creil (Oise) et membre de la Coordination nationale des hôpitaux et maternités de proximité, ce rapport publié le 21 janvier jette « le discrédit sur toute la santé publique française ». Réalisé à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, le texte(1) préconise « un nouveau resserrement, inévitable et nécessaire » du réseau français des maternités et ce, « sans négliger l’enjeu d’équilibre financier ».

Mise en conformité

Treize maternités(2) bénéficiant d’une autorisation d’ouverture par dérogation au seuil de 300 accouchements annuels, au motif de l’éloignement géographique, sont dans la ligne de mire de la Cour des comptes, qui recommande d’en « contrôler la sécurité de fonctionnement […] et [de] les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate ». Le rapport préconise également une surveillance accrue de celles qui réalisent entre 300 et 500 naissances. Une sécurité qui se mesure au nombre d’effectifs, au niveau de formation des personnels, à la permanence du soin, à l’état de fonctionnement du matériel normé, aux respects des protocoles, ainsi qu’aux marqueurs de mortalité maternelle, natale et périnatale, et des accidents médicaux. Or, pour Paul Cesbron, « aucun de ces paramètres n’est, à l’heure actuelle, significatif d’une situation préoccupante ». Pour le directeur du CH de Bourg-Saint-Maurice (237 accouchements en 2013), Patrick Boyer, « c’est un prétexte déguisé pour faire mourir les petits hôpitaux. On ne peut pas être plus contrôlés qu’on ne l’est déjà. Nos étagères sont pleines d’audits et nous présentons régulièrement nos fiches de gardes à l’Agence régionale de santé (ARS) ».

Remaillage et harmonisation

Malgré une stabilité relative des naissances (811 000 en 2013), la France affiche toujours des résultats médiocres en matière de périnatalité. Elle occupe ainsi le 17^e rang européen pour la mortalité néonatale. En quarante ans, les deux tiers des maternités ont fermé. La réduction du nombre de « petites » maternités, au profit des « maternités de grande tailles », a été accentuée par les décrets du 9 octobre 1998, leurs normes de sécurité et la gradation en échelons : I pour les maternités accueillant les grossesses sans problème identifié, II pour celles dotées d’un service de néonatologie, III pour celles destinées à prendre en charge les grossesses « à risque », équipées d’un service de néonatologie et d’un service de réanimation néonatale. Sur les 1 747 établissements en activité en 1972, il restait 681 maternités en 2002 (dont 59,6 % de type I) et 544 en 2012 (47 % de type I). Sur le terrain, le remaillage souhaité par la Cour des comptes est en marche. « Il n’y a plus de concurrence entre petits et grands hôpitaux », assure Patrick Boyer, en s’appuyant sur l’exemple du territoire de la Savoie. « Un réseau périnatal est en place sur les deux Savoie. L’harmonisation des protocoles et des pratiques existe. Nous sommes connectés avec les médecins libéraux locaux, tout comme avec les établissements de Chambéry et de Grenoble. » Tous les acteurs s’accordent sur l’un des points soulevés par le rapport : il faut « clarifier le rôle des maternités de type III ». « Les maternités de type I devraient être la norme. On a développé l’échelon de niveau III et on veut y mettre tout le monde, souligne Paul Cesbron. Seulement, lorsque les femmes ont vraiment besoin d’une assistance de ce type, les services sont saturés. C’est là qu’il y a danger. » « La classification ne prend pas suffisamment en compte le suivi de la mère, déplore l’Ordre national des sages-femmes. Or, une prise en charge différenciée permettrait de réserver les moyens techniques à celles dont la grossesse présente des risques. »

Insécurité

À la recommandation de la Cour des comptes de « réaliser une enquête épidémiologique pour préciser la relation entre l’éloignement des parturientes des maternités et les résultats de périnatalité », la réponse des professionnels est unanime : « En fermant les petites maternités, les pouvoirs publics organisent l’insécurité, explique Valérie Tirman, du comité de soutien de la maternité de Vitry-Le-François (Champagne-Ardenne). Et ils nous font ensuite payer les conséquences. La proximité est la réponse à leur prétendue mise en danger des patientes. » Malgré ses 370 naissances en 2014, l’établissement a fermé le 3 février, pour laisser place à un centre périnatal créé et mutualisé sur la commune de Saint-Dizier, en janvier. « Notre petite maternité avait bonne réputation. L’équipe de douze sages-femmes et dix puéricultrices formait une petite maison. Les huit lits de la maternité étaient un véritable cocon familial », se désole Valérie Tirman.

Prise en charge globale

Certaines petites maternités n’ont pas attendu le souhait de la Cour des comptes de « renforcer le suivi des femmes enceintes et tout particulièrement de celles en situation de précarité ». Le centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice se félicite ainsi de la mise en place d’un parcours de prise en charge obstétrique efficient sur douze mois. « Notre approche de la femme enceinte n’est plus uniquement médicale. Notre maternité propose le suivi par un tabacologue, un psychologue, un ostéopathe et une diététicienne. Nous avons des infirmières formées à la prise en charge de la douleur, à l’hypnose. » Pour l’Ordre des sages-femmes, le bon suivi dépend de la disponibilité des personnels. « C’est le non-respect des seuils minima qui peut mettre en danger les femmes et les nouveau-nés. En travail, une sage-femme s’occupe parfois de quatre patientes en même temps. Il faut tendre vers le modèle nordique du “one-to-one” », affirme Marie-Josée Keller, présidente de l’Ordre, qui milite pour le respect des normes, quel que soit l’endroit. « La surmédicalisation des grossesses et des accouchements pallie le manque d’effectifs médicaux », poursuit la présidente. « La technologie doit être une béquille et ne doit pas supplanter les contacts humains, estime-t-elle. On ne peut pas standardiser ni programmer la venue au monde. Chaque naissance est unique, c’est celle d’un enfant mais aussi d’une mère et d’un père. »

Le choix aux parturientes

En recommandant d’« offrir un projet de naissance moins médicalisé », la Cour des comptes laisse la porte ouverte à des alternatives au modèle classique. Tous en sont convaincus. Marie-Josée Keller y voit un espoir de développement des projets de chacune des futures mamans, dans les maisons de naissance et les unités physiologiques notamment. 5 % des parturientes seraient concernées. L’Ordre réitère, par ailleurs, son appel à organiser des états généraux de la naissance, auxquels seraient associés les professionnels concernés et les usagers, afin d’envisager une refonte ambitieuse de notre modèle périnatal. « Les femmes ont bien souvent suivi les courants de pensée imposés par le corps médical, regrette Paul Cesbron, comme l’épisiotomie et la position allongée, notamment. Or, elles ont le choix. Elles savent ce qui est le mieux pour elles et leur enfant. Il faut qu’elles le fassent entendre. »