Une erreur d’identité

L’HISTOIRE

> Iona, 4 ans, et Ilona, 5 ans, sont toutes deux hospitalisées dans la même chambre d’un établissement médico-social pour enfants(1), une structure adossée à un service de soins de suite et de réadaptation. Ces deux petites filles ont une morphologie proche malgré leur légère différence d’âge. Elles sont toutes les deux polyhandicapés et souffrent d’épilepsie.

Pour Iona, cela est dû à une malformation cérébrale sévère, l’agénésie du corps calleux. Ilona, quant à elle, souffre d’une anomalie chromosomique majeure. Toutes deux présentent de gros retards d’acquisition, y compris du langage verbal, et sont installées en siège moulé.

> Chacune reçoit notamment un traitement antiépileptique : de la carbamazépine en suspension buvable et du topiramate en comprimé pour Iona, du lévétiracétam en solution buvable et de la vigabatrine en comprimé pour Ilona. Ces deux enfants ont une gastrostomie par laquelle se font toutes les administrations de médicaments.

> Le traitement de chaque petite fille est préparé à la pharmacie, dans un gobelet dont le couvercle porte une étiquette manuscrite au prénom de l’enfant. Dans le cas de Iona et Ilona, les comprimés ont été écrasés et chaque gobelet a été déposé après double vérification (pharmacien + préparateur) sur le chariot de distribution.

> Au moment de l’administration, l’infirmière vérifie une dernière fois que la prescription est conforme aux médicaments présents dans le gobelet destiné à l’enfant qu’elle a en face d’elle. Elle remarque alors que la couleur du comprimé écrasé n’est pas celle dont elle a l’habitude. Après vérification, l’infirmière constate qu’il y a eu une inversion entre les deux gobelets déposés côte à côte sur le chariot. Le prénom écrit à la main sur le couvercle de chaque gobelet n’est pas parfaitement lisible, et la ressemblance entre Iona et Ilona prête à confusion.

> Le traitement n’est donc administré à aucune des deux fillettes. Les couvercles des gobelets sont jetés et les prénoms réécrits plus lisiblement. La pharmacie est avertie de la nécessité de refaire ces piluliers en tenant compte du risque de confusion entre les deux enfants.

ANALYSE

Les enseignements

Cette erreur d’identité, découverte juste avant l’administration croisée de traitements, aurait pu avoir des conséquences dramatiques. L’incident a incité l’équipe de cet établissement médico-social à réfléchir à ses pratiques d’identification des patients lors d’un comité de retour d’expérience. Plusieurs facteurs de vulnérabilité sont apparus :

> L’homonymie et la proximité de certains prénoms très répandus ces dernières années, comme Guilian et Guillaume, Léna et Héléna, Kilian et Kylian, ou encore Ewan et Erwan, qui potentialisent les risques de confusion.

> La particularité des établissements pédiatriques, où les enfants sont appelés par leur prénom et non monsieur X ou madame Y, ce qui éviterait certaines homonymies.

> Le polyhandicap et/ou l’âge des patients accueillis, qui rendent le contact verbal et la vérification d’identité auprès de l’enfant plus délicats, voire simplement impossibles.

> Les longues durées de séjours, qui peuvent mettre les soignants face aux dangers de l’habitude. En présence d’un enfant connu et traité avec la même prescription depuis plusieurs mois, la vigilance peut s’émousser naturellement.

Les actions d’amélioration

Des étiquettes soignées et lisibles

> Dans l’immédiat, les équipes soignantes et le personnel d’accueil sont sensibilisés au risque d’homonymie. Afin de limiter ce dernier, l’équipe infirmière propose, en comité de retour d’expérience, d’inscrire sur les pots de traitement le prénom de l’enfant, suivi de la première lettre du nom de famille. Depuis, les étiquettes ne sont plus manuscrites, mais imprimées aux nom et prénom de l’enfant, afin de garantir l’identité et la lisibilité.

> Des rappels sont régulièrement effectués depuis, notamment lors de l’admission d’enfants aux prénoms semblables, de jumeaux ou de fratries portant le même nom de famille, en transmission et/ou en réunion pluridisciplinaire.

Distribution médicamenteuse nominative

À plus long terme, le circuit du médicament a été entièrement revu. Afin de sécuriser celui-ci, l’établissement est passé à un mode de distribution des traitements nominatif.

> Dans le service de soins de suite et de réadaptation, les chariots de distribution des médicaments comportent désormais un casier par enfant, contenant tous ses médicaments, y compris les solutés pour la semaine. L’approvisionnement hebdomadaire du chariot est fait à la pharmacie, et fait l’objet d’une double vérification pharmacien / préparateur. Pour chaque enfant, les infirmières de nuit préparent le pilulier de la journée suivante et le déposent dans le casier identifié par le nom, le prénom et la photo de l’enfant. Une cadre infirmière se charge de réactualiser régulièrement les photos si les enfants changent trop rapidement. L’infirmière qui administre le traitement peut donc, au moment de tendre le gobelet à l’enfant, vérifier la conformité prescription-médicaments-photo-patient. Dans le courant de l’année 2015, l’établissement devrait également se doter d’un logiciel de prescription nominatif, dans lequel la photo de chaque patient pourra être intégrée.

> Dans l’établissement médico-social, qui fait équipes et pharmacie communes avec le service de soins de suite et de réadaptation, on ne trouve ni délivrance hebdomadaire ni chariot à casiers individuels, mais la logique de l’identification de l’enfant par sa photo a également été adoptée. Elle figure à côté de la prescription, dans le classeur qui se trouve sur le chariot, et guide la dernière vérification avant administration des traitements aux patients. Ce sont souvent les aides-soignantes qui assurent cette étape clé, sous la responsabilité des infirmières. « Les exigences de qualité des soins du service de soins de suite et de réadaptation nous servent de modèle pour la structure médico-sociale. Les aides-soignantes sont donc très sensibilisées à cette question de la sécurité, et la délégation des tâches se fait en toute confiance », témoignent les cadres infirmières de cette double structure. « Les nouvelles embauchées ne le font pas tout de suite. Nous attendons quelques mois, qu’elles connaissent bien les lieux, les pratiques et les enfants. Dans la mesure du possible, on essaye de laisser les médicaments dans la pièce où se trouve l’enfant, sa chambre ou la salle de vie, et de rester à proximité. De cette manière, pendant qu’on prépare les médicaments d’un autre petit patient, on peut voir d’un coup d’œil à quel enfant elle est en train d’administrer le traitement », poursuivent-elles.

La couleur du comprimé écrasé n’est pas celle dont l’infirmière a l’habitude