Analyse d’un comportement

1. DÉFINITIONS

La notion d’observance est empruntée au vocabulaire religieux où elle désigne l’action de pratiquer fidèlement une règle. Dans le milieu médical, elle ne s’est réellement démocratisée que depuis l’arrivée des trithérapies anti-VIH pour lesquelles une grande rigueur est nécessaire. Elle peut néanmoins revêtir différentes significations.

L’observance thérapeutique

La définition fondatrice de l’observance thérapeutique a été proposée, en 1979, par l’épidémiologiste américain Brian Haynes comme « l’importance avec laquelle les comportements d’un individu, en termes de prise médicamenteuse, de suivi de régimes ou de changement des habitudes de vie, coïncident avec les conseils médicaux et de santé. » Elle désigne donc un comportement de santé large, qui englobe la prise des traitements, mais aussi les règles hygiéno-diététiques (alimentation, évitement des conduites à risques comme le tabac, exercice physique…), les examens de suivi, l’autosurveillance…. L’observance ainsi définie renvoie à une relation d’obéissance entre le soignant (qui « ordonne ») et le soigné (qui se conforme, plus ou moins, à la prescription).

Notons que, transposé au domaine médical, le terme « compliance » – emprunté au domaine de la physique où il désigne le caractère élastique d’un corps soumis à une force – réduit davantage encore la relation soignant-soigné à un rapport de force, le patient étant soumis aux directives médicales.

L’observance médicamenteuse

L’observance médicamenteuse est la facette de l’observance thérapeutique qui s’intéresse au fait d’entreprendre, ou de poursuivre, des traitements selon les recommandations médicales. Elle est de loin la plus étudiée parce que plus aisément quantifiable par des méthodes directes (observation ou décompte des prises, dosages plasmatiques ou urinaires des médicaments ou de leurs métabolites, etc.) ou indirectes (questionnaires patient, relevés de prise…).

→ Le taux d’observance, exprimé en pourcentage, quantifie le degré ou niveau d’observance médicamenteuse : il correspond au rapport entre le nombre de prises effectives et le nombre de prises prescrites sur une période donnée (soit 50 %, 70 %, 90 %… des prises effectivement administrées).

→ Le seuil d’observance : certains auteurs considèrent qu’un patient « observant » est celui qui se conforme toujours et sans exception à sa prescription (taux d’observance de 100 %). Mais, de façon majoritaire, dans la plupart des essais cliniques, le patient est considéré comme « observant parfait » s’il atteint au moins un « seuil d’observance » de 80 % : autrement dit, s’il prend correctement au moins 80 % des médicaments sur une période donnée.

→ Pourquoi ce seuil d’observance est-il fixé à 80 % ? Sur le plan pharmacologique, on estime que 80 % est le taux d’observance en dessous duquel le traitement est moins efficace et des complications peuvent apparaître. Pour certains traitements, ce seuil peut néanmoins être supérieur. C’est le cas des traitements antirétroviraux utilisés dans le cadre du VIH pour lesquels un seuil de 95 % est retenu (seuil en-deçà duquel le risque de résistance viral est majoré).

2. ÉTAT DES LIEUX

Dès les années 1990, les études internationales sur l’observance médicamenteuse se sont multipliées, notamment dans le cadre des pathologies chroniques.

Des données préoccupantes

En 2003, après analyse des études internationales les mieux documentées, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) conclut que la proportion de malades chroniques respectant leur traitement n’est que de 50 % dans les pays développés (et sans doute plus faible encore dans les pays en voie de développement). L’OMS prédit que le phénomène « ne fera que s’amplifier à mesure que la charge mondiale des maladies chroniques va s’accroître » avec le vieillissement de la population.

En 2014, les résultats d’une étude conjointe IMS Health/Crip (1) actualisent le constat en France et donnent raison aux prédictions de l’OMS. L’étude mesure l’observance, sur douze mois, de quelque 170 000 patients en initiation de traitement pour six pathologies chroniques : l’AVC, les maladies coronariennes, l’infarctus du myocarde, l’œdème pulmonaire, les fractures ostéoporotiques et l’état de mal asthmatique. Lesquelles comportent un risque, à terme, de complications graves. Globalement, la proportion de patients observants est évaluée à 40 %. Plus spécifiquement, et par ordre croissant : 13 % des patients souffrant d’asthme sont observants, 36 % des insuffisants cardiaques, 37 % des diabétiques de type?2, 40 % des hypertendus, 44 % des patients souffrant d’hypercholestérolémie et 52 % de ceux souffrant d’ostéoporose.

Inobservance globale

→ L’OMS concluait en 2003 à un résultat médiocre, quel que soit le type de maladie, « le phénomène étant observé dans toutes les situations imposant au patient de s’administrer lui-même ses médicaments. » Si les maladies asymptomatiques (hypercholestérolémie, ostéoporose, diabète…) sont davantage concernées par les difficultés d’observance, les maladies « immédiatement » graves ne sont pas épargnées. Pour exemple, la non-observance des médicaments immunosuppresseurs serait la première cause de rejet de greffe d’organe, le taux d’observance dans le cadre du VIH ne serait que de 54 à 80 % (selon études) et il ne dépasserait pas 65 % chez les patients en dialyse péritonéale.

→ Si l’observance médicamenteuse est la plus souvent mesurée, elle n’est généralement que la face visible d’une inobservance plus globale, notamment vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques pour lesquelles les taux observés seraient plus bas encore. Selon un constat du réseau Diabète Paris Nord (2), 80 % de patients souffrant de diabète de type 2 ne suivent pas les recommandations nutritionnelles.

Les conséquences

Les conséquences de l’inobservance s’entendent d’abord sur le plan individuel, mais aussi collectif.

Au plan médical

→ L’inobservance expose à des risques d’augmentation reconnue de la morbidité (rechutes, aggravation, complications, hospitalisations…) et de la mortalité. Leur évaluation est difficile, mais une étude menée en 2014 par le cabinet d’étude Jalma (3) estime qu’une meilleure observance permettrait d’éviter en France 100 000 hospitalisations par an et 2 % des décès…

→ Les personnes âgées sont particulièrement touchées avec, en tête, les chutes iatrogènes liées à une hypotension orthostatique ou à un syndrome confusionnel (psychotropes, médicaments de la sphère cardiovasculaire, antalgiques…) : 10 % des hospitalisations et 10 % des chutes chez les seniors seraient ainsi dues à une mauvaise observance médicamenteuse (4). Les chutes des plus de 65 ans provoquant, selon l’Inserm, près de 9 000 décès annuels, 900 décès par chute chaque année sont liés à des médicaments (5).

Au plan économique

→ Les conséquences, en termes de coûts directs (traitements des complications, hospitalisations…) ou indirects (dégradation de l’état de santé, perte d’autonomie, arrêts de travail…), ne sont pas négligeables. En 2012, une étude mondiale d’IMS Health révèle que plus de la moitié des économies potentielles de santé relèvent de l’observance, soit 269 milliards de dollars pour 186 pays. En 2014, elle annonce une économie annuelle potentielle de plus de 9 milliards d’euros pour les six maladies étudiées qui représentent le quart des dépenses de médicaments.(1)

En France, le cabinet Jalma(3) estime que la mauvaise observance coûte chaque année près d’un milliard d’euros en hospitalisations évitables.

→ Selon l’OMS, optimiser l’observance aurait plus d’impact en termes de santé mondiale que le développement de nouveaux médicaments(6).

3. UN COMPORTEMENT COMPLEXE

Prendre son traitement ne se résume pas simplement à l’acte d’avaler des comprimés. Tous les professionnels de santé l’ont expérimenté, l’injonction médicale (« Il faut prendre vos traitements, madame X ! »), même répétée en boucle, ne porte guère ses fruits. La difficulté de l’observance, médicamenteuse ou plus large, réside dans la complexité de ce comportement, soumis à une multitude de facteurs qui l’influencent, positivement ou négativement. On ne peut pas considérer l’observance sans tenir compte des priorités du patient, de ses représentations et son parcours.

Comportements multiples

→ Les comportements d’inobservance dits « primaires » désignent les cas où les patients ne prennent pas du tout leur traitement. Soit ils ne l’achètent pas (14 % des médicaments prescrits en moyenne) ; soit ils ne le commencent pas (13 % des médicaments prescrits). Donc, au total, plus du quart des médicaments prescrits ne sont pas débutés. Les comportements d’inobservance dits « secondaires » décrivent les cas où les patients commencent un traitement, mais ne le suivent pas correctement. Soit par défaut, quand ils oublient des prises, en sautent, diminuent les doses, la durée de traitement, décident de « vacances thérapeutiques » le week-end ou pendant leurs congés ; soit par excès, quand ils augmentent les posologies ou le nombre de prises, ou encore par adaptation du schéma de prise.

→ Les oublis, souvent évoqués par les patients, ne peuvent suffire à expliquer le constat général d’inobservance. D’après les estimations, les oublis « vrais » ne seraient en réalité responsables que de 30 % de la non-observance(7)… L’inobservance peut aussi être plus ou moins consciemment intentionnelle (« Je ne veux pas prendre ce traitement. », « De toute façon, ça ne me fait rien. »…). Elle peut aussi être justifiée de façon objective (« Je ne supporte pas les effets indésirables. »).

→ Sept types principaux de comportements d’observance sont proposés par une étude anglo-saxonne(8) de 2008 : le patient « docile » qui suit son traitement à la lettre, le « démissionnaire précoce » qui l’arrête prématurément, « l’intérimaire » qui saute des prises, « l’intermittent » qui consomme les médicaments de façon irrégulière en diminuant ou augmentant les doses au gré des symptômes, le « joueur » qui tente sa chance sans traitement, le « distrait » qui oublie le plan de prise, le « rebelle » qui s’oppose à tout par nature.

Comportement dynamique

Observant un jour, observant toujours ? Non. L’observance est un comportement dynamique.

→ Il n’y a pas ou peu de patients toujours « observants » ou « inobservants », mais des fluctuations de comportements au gré des événements de vie. Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales(9), l’inobservance concernerait ainsi la quasi-totalité des patients à un moment de leur prise en charge et le phénomène s’observerait chez plus de 90 % des personnes atteintes d’affections chroniques à un moment donné de leur maladie.

→ En cas d’affection chronique, la première année du traitement est une période particulièrement critique où les abandons sont les plus fréquents. Des études sur la persistance (durée pendant laquelle le patient suit « correctement » son traitement) montrent, par exemple, que seuls 54 % des patients atteints de maladies cardiovasculaires sont observants de leur traitement (aspirine, bêtabloquant, IEC et statine) après un an et 50 % des patients hypertendus ont arrêté leur antihypertenseur dans un délai d’un an(10).

Attitude naturelle

Il semble irrationnel de ne pas prendre un traitement prescrit par le médecin dans le but de préserver sa santé, d’autant plus dans un pays où l’accès est facilité. « Irrationnel » mais« naturel », comme l’explique le P^r Gérard Reach, diabétologue, spécialiste de l’observance (lire son point de vue en page 49).

Outre la contrainte quotidienne, le traitement rappelle au patient chronique son statut de malade, parfois à vie. Accepter ce fait est un processus de maturation plus ou moins long, dont la rupture d’observance fait partie, comme un réflexe de défense pour minimiser sa maladie. Le fait de le prendre (ou non) est finalement le fruit d’un combat intérieur (« Je prends mon traitement pour préserver ma santé. ») ou je ne le prends pas (« pour vivre mieux l’instant présent, oublier ma maladie… ») dans lequel la rationalité médicale ne prend pas forcément le dessus.

Comportement social

Prendre un traitement expose au regard des autres (port d’une sonde, d’une pompe à insuline…), avec un risque de se sentir stigmatisé, mis à distance. Finalement, si l’inobservance met en jeu la bonne santé physique, elle peut aussi viser une meilleure santé sociale (qui fait partie de la définition de la santé de l’OMS, au même titre que la santé physique ou mentale) : si je ne prends pas mon traitement, je redeviens « normal » aux yeux des autres. La recherche d’une bonne santé sociale permet ainsi également de comprendre l’irrationalité de comportements d’inobservance.

Comportement sous haute influence

Le comportement d’observance est influencé, positivement ou négativement, par une multitude de facteurs (plus de deux cent cinquante ont ainsi été décrits) qui interagissent entre eux et sont évolutifs dans le temps. Repérer, dans le parcours de vie d’un patient, les facteurs qui conditionnent son comportement d’inobservance permet de déterminer les leviers qui permettront de l’accompagner vers une meilleure adhésion. Parmi les principaux facteurs identifiés, on discerne :

→ Ceux liés à la maladie : l’absence de symptômes immédiats, la chronicité, les troubles cognitifs, physiques (baisse de l’a cuité visuelle, de la dextérité…).

→ Ceux liés au traitement : la polymédication (une étude américaine a montré que l’observance passe de 75 %, lorsqu’un seul produit est prescrit, à 40 %, pour quatre médicaments ou plus…), la durée du traitement, la complexité du plan de prise (plusieurs prises quotidiennes), le temps quotidien dédié au traitement, la complexité d’administration (injections, aérosols doseurs, reconstitution de produit…), les effets indésirables, la substitution (le changement fréquent de générique engendre une perte de repère dans le conditionnement, la présentation, le goût).

À noter : la sortie d’hôpital et les fréquentes modifications de traitement pendant le séjour font du retour à domicile un moment de décrochage fréquent de l’observance.

→ Ceux liés au patient lui-même :

• Sa situation socio-économique : niveau social bas, précarité, situation familiale complexe, éloignement géographique des centres de soin.

• Son « état » psychique : dépression, troubles du comportement, mésestime de soi, solitude.

• La perte d’autonomie.

• Ses capacités d’adaptation, de résilience (rebondir après l’annonce de la maladie chronique).

• Son âge : l’âge en soi n’est pas un facteur de risque d’inobservance, mais la vieillesse peut s’accompagner de situations qui sont des facteurs de risque, tels une moindre dextérité pour manipuler les conditionnements, des troubles visuels ou auditifs, de la mémoire, des revenus plus faibles, une plus forte vulnérabilité aux effets indésirables… L’adolescence constitue une autre période jugée à risque d’inobservance.

• Son entourage (ou son absence) : isolement, absence de personne ressource, attitude négative des proches.

• Ses savoirs : une mauvaise compréhension de la maladie, de l’intérêt du traitement, des risques de complication, des expériences négatives antérieures (notamment effets indésirables).

• Ses représentations et croyances en matière de santé : représentations de la maladie (déni, peur, anxiété, injustice…), perception négative ou subjective de la santé (crainte des génériques, défiance vis-à-vis du système de santé, croyances…), perception individuelle de la gravité, expériences de santé antérieures négatives.

• Ceux liés à la relation soignant/soigné : manque de confiance, de communication, d’informations sur la maladie ou le traitement, de suivi, d’écoute, temps de consultation insuffisant, nomadisme médical, absence de cohérence dans le parcours de soin.

4. VERS L’ADHÉSION THÉRAPEUTIQUE

Le constat d’une observance médiocre dans le cadre des maladies chroniques remet en cause le schéma classique théorique de l’observance : le soignant « ordonne », le patient « se conforme à l’ordonnance ». Une nouvelle approche tournée vers l’adhésion thérapeutique ou « degré d’acceptation par le patient de sa prise en charge » semble aujourd’hui incontournable pour améliorer l’observance. Davantage centrée sur le patient, elle lui redonne de l’autonomie, un rôle actif dans sa prise en charge et un pouvoir de décision : le patient collabore aux propositions thérapeutiques auxquelles il adhère volontairement et se les approprie selon ses priorités. L’objectif est qu’il trouve du sens lui-même à prendre son traitement et à suivre les recommandations.

Les conditions côté patient

→ Accepter sa maladie : accepter ce nouveau statut de « malade chronique » nécessite une maturation, parfois longue, jalonnée de phases diverses (déni, colère, incrédulité, sensation d’injustice, refus…), à l’instar d’un processus de deuil (deuil de sa bonne santé, de sa liberté et de sa vie d’avant). Envisager l’adhésion à un traitement implique que ce processus d’acceptation soit avancé. À noter que les « retours en arrière » sont possibles tout au long de la vie avec la maladie, à la faveur d’événements personnels.

→ Comprendre son traitement : comprendre le mode d’action du traitement et son intérêt à court et à long terme est un postulat essentiel de l’adhésion.

→ Être en demande d’autonomie : certains patients, généralement plus observants, ne sont pas en demande d’autonomie dans leur prise en charge. Cette passivité doit être respectée : appliquer de façon abusive le modèle de l’adhésion thérapeutique serait contre-productif.

→ Trouver ses propres motivations : pour débuter et surtout poursuivre son traitement, le patient doit trouver son propre intérêt à se soigner, la motivation pour prioriser une « récompense » lointaine (préserver sa santé cardiaque, par exemple) par rapport à une « récompense » immédiate (ne pas prendre son traitement). Les priorités médicales sont, à juste titre, celles du soignant, mais pas obligatoirement celles du patient qui a une vie sociale, des préoccupations…

Les conditions côté « pro »

→ Changer son regard : abandonner le modèle paternaliste culpabilisant (« Monsieur, il faut prendre vos médicaments, sinon… ») qui, de toute évidence, ne produit guère de résultat. Le préalable, pour comprendre le pourquoi de l’inobservance et travailler le changement avec le patient, est d’être prêt à entendre les difficultés d’observance sans jugement, en les replaçant dans un contexte de normalité dans la maladie chronique. La relation de « soumission » fait place à une relation d’accompagnement.

→ Créer une alliance thérapeutique : l’alliance thérapeutique est l’accord établi entre le patient et le professionnel de santé qui construit, avec lui, une stratégie de soin adaptée, à la fois, aux recommandations médicales, aux priorités, aux ressources et désirs individuels du patient. La prise en charge s’adapte tant que possible à son mode de vie (et non l’inverse).

→ Partager les savoirs : beaucoup moins asymétrique, la relation patient-soigné est interactive. Aux connaissances médicales, s’ajoute le savoir expérientiel du patient (organisation quotidienne, croyances…) qui est pris en compte pour l’amener à adhérer. Ce qui implique un droit de « négociation » du patient, le professionnel se positionnant davantage en « partenaire » du changement. Il fait émerger les liens entre les représentations du patient et son comportement de soin, travaille sur les résistances, identifie des leviers à actionner, les mobilise et les fait évoluer.