Le raisonnement clinique

1. LE CONCEPT

→ Le raisonnement clinique est un processus de pensée construit par l’infirmière à partir de son corpus de connaissances théoriques, qu’elle confronte aux signes qu’elle a perçus chez le patient. Il consiste à établir le lien entre les signes cliniques, la pathologie et les interventions de soins à effectuer. Sa finalité est de prendre des décisions de soins éclairées et appropriées pour le patient. « Ce processus de raisonnement n’est pas propre aux infirmières. Tous les cliniciens le pratiquent, les médecins, les kinés, les psychologues… La démarche méthodologique est la même pour tous, c’est le domaine d’intervention et de prise de décision à l’issue du processus de réflexion qui diffère », précise Florence Dancausse, cadre de santé et formatrice pour le Groupe de recherche et d’intervention pour l’éducation permanente des professions sanitaires et sociales (Grieps).

→ La particularité du raisonnement clinique infirmier réside en effet dans son champ d’intervention. L’IDE met en pratique son savoir relationnel pour recueillir auprès du malade et de son entourage des données cliniques pertinentes d’ordre biophysiologique, comme la dépendance dans les activités quotidiennes, psychologique, telle l’anxiété préopératoire, ou socio-culturelle, comme l’isolement. Le lien de confiance que l’IDE parvient à construire avec le patient la place dans une position qui lui permet de baser son raisonnement clinique sur les signes et indices qu’elle perçoit intuitivement ou que lui confie le patient, souvent différents et complémentaires des signes cliniques que va rechercher le médecin.

2. LA MÉTHODOLOGIE

→ De prime abord, elle peut apparaître parfaitement hypothético-déductive. L’IDE perçoit des indices, qu’elle tente de trier d’emblée en manifestations de la pathologie, complications, effets secondaires à un traitement, réactions psychologiques… Elle génère une première série d’hypothèses qu’elle confronte à une nouvelle collecte de données auprès du patient.

→ Ces données permettent l’évaluation des hypothèses et l’affirmation du diagnostic infirmier. Comparé à des schémas théoriques et aux bonnes pratiques de prise en charge, il entraîne la prise de décision clinique pour le malade. « Cette conception du raisonnement clinique purement hypothético-déductif oublie à mon sens toute l’approche systémique mise en pratique par les IDE pour voir la personne dans ses interactions sociales, familiales et environnementales. Or, c’est un élément capital du raisonnement clinique infirmier », souligne Florence Dancausse. En situation, le raisonnement clinique se nourrit de ces deux approches, le curseur se déplaçant davantage vers l’une ou l’autre en fonction des situations. L’urgence aiguë plaide plutôt pour une approche standardisée, tandis que les prises en charge palliatives poussent à l’individualisation. « À partir des indices perçus, les infirmières non novices vont s’appuyer sur ce qu’elles pressentent et ressentent. On est dans l’émotionnel, la fausse intuition, en quelque sorte. La psychologie cognitive et le neurologue Antonio Damasio démontrent l’importance du rôle biologique des émotions dans le raisonnement clinique : elles interfèrent dans la plupart de nos décisions et donc de nos jugements », poursuit la cadre de santé.

3. LA MISE EN PRATIQUE

→ Le tournant des années 1990 a marqué l’affirmation de l’identité professionnelle des IDE, notamment à travers l’émergence du diagnostic infirmier. Aujourd’hui, l’exercice d’un raisonnement clinique propre est une façon de se positionner autrement qu’en tant qu’auxiliaire médicale. Le raisonnement clinique est indissociable de l’identité professionnelle. Mais encore faut-il l’exprimer. « C’est souvent une difficulté dans leur processus d’apprentissage. Les étudiants observent des situations où les infirmières analysent et mettent en pratique leur raisonnement clinique, mais sans le formaliser. C’est souvent de retour à l’Ifsi que nous les aidons à expliciter les démarches de soins qu’ils ont pu observer, constate Sylvie Nomdedeu, cadre formatrice au sein de l’Ifsi de l’hôpital Saint-Antoine, à Paris. Le passage à l’écrit reste problématique. Qu’il s’agisse des transmissions ou de la recherche, si vous ne laissez pas de trace écrite, personne ne peut de?viner la richesse de votre raisonnement. »

→ Mais comment rendre visible la pensée qui précède l’action ? « Les transmissions orales sont un lieu de partage du raisonnement clinique. Les professionnelles s’expliquent leur mode de pensée. On entend très souvent : “J’ai senti monsieur Untel comme ça, du coup, j’ai fait ça.” On est véritablement dans la métacognition », explique Florence Dancausse. Il est donc indispensable de ne pas restreindre les analyses de pratiques aux revues de dossiers. « Les transmissions, les staffs sont des moments très importants. Un staff pluridisciplinaire est le lieu idéal d’expression du raisonnement clinique. On y formule des hypothèses en équipe et on trouve des solutions pour des malades complexes ; or, c’est ça qui est difficile dans le raisonnement clinique », poursuit-elle. À l’image de la pratique, le raisonnement clinique doit donc s’envisager de plus en plus dans l’interdisciplinarité.

4. LES ÉCUEILS

→ Actuellement, le contexte de travail d’une IDE lui laisse peu de temps pour échafauder son raisonnement. « Sur le plan cognitif, vous devez gérer en même temps les sonnettes, le téléphone portable, les transmissions sur support écrit et informatisé, la multitude de protocoles… Le stress a un effet assez inhibiteur sur le fonctionnement du cerveau, et si vous ajoutez ce cadre de travail dispersé, ça ne facilite pas le raisonnement », souligne Florence Dancausse. « Quoique, poursuit-elle en souriant, on dit que la nouvelle génération est multitâche ! » Née avec l’outil informatique qui devrait libérer du temps pour penser en protocolisant les tâches répétitives, accompagnée par les IDE expérimentées des services et formée à un raisonnement clinique partagé en équipes interdisciplinaires, la nouvelle génération d’infirmières a donc un maximum de cartes en main.