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L'infirmière Magazine n° 360 du 01/05/2015

 

Savoir-faire paramédical

FORMATION

Le scénario imaginé par l’équipe (lire p. 42) permet de mettre en avant certaines bonnes pratiques pour la prise en charge de la neutropénie fébrile.

> Répartir le travail en fonction du référentiel des compétences des différents acteurs de soins : cela permet un raccourcissement du délai d’action.

> Compléter, dès que possible et avant les transmissions, l’évaluation clinique auprès de l’enfant (respiratoire, état général, état cutanéo-muqueux, identifier le foyer infectieux…).

> Réalisation des examens complémentaires : hémoculture +++. Matériel + (et) explications données aux parents et à l’enfant concernant la réalisation de l’ECBU.

> Transmissions des données au médecin de salle.

> Échange des données essentielles entre collègues de nuit, concernant l’ensemble des patients du service : évaluation globale de la charge de travail, connaissance des priorités, autonomie en cas d’absence de son collègue.

> S’informer des différentes prescriptions médicales, planification des soins immédiats. Préparation et administration des antibiotiques chez X. en priorité, car la PEC thérapeutique de la neutropénie fébrile consiste en l’administration d’anti-infectieux.

> Si réalisation de l’hémoculture et de l’ECBU, tant mieux. Si non, ceux-ci ne doivent pas retarder l’antibiothérapie, qui doit être précoce et urgente (moins d’1 heure après le premier pic fébrile).

> Lumière de la chambre allumée pour surveillance de l’évolution de l’état clinique de l’enfant. Ce dernier est découvert, des gants humides et frais sont proposés. Prise simultanée du paracétamol per os, comme prescrit. Si refusé, il sera administré en IV après appel médecin pour prescription médicale par écrit par un médecin de garde dans l’établissement, et une fois les antibiotiques finis.

> Solliciter les ressources et acteurs disponibles (ex. : dans les autres étages) si la charge de travail est trop importante par rapport au nombre de personnel paramédical présent.

> Réalisation d’une évaluation clinique complète et rapprochée/fréquente, tout au long de la nuit. Informer rgulièrement le médecin d’astreinte. Transmissions écrites sur la feuille de soins du jour et transmissions orales à l’équipe de jour.

> Rappel important concernant la neutropénie : en situation fébrile, le risque d’infection grave survient essentiellement lorsque les PNN sont < à 1 000/mm3. Il est significativement majoré en dessous de 500 PNN/mm3 et/ou lorsque la durée de la neutropénie est > à 7 jours.

> Une règle d’or : en l’absence de formule leucocytaire disponible, un patient fébrile à risque de neutropénie doit être considéré neutropénique.

> La fièvre est un symptôme, souvent le seul signe d’infection chez l’enfant neutropénique. C’est une composante de la réponse immunitaire (fièvre = lutte du corps contre l’infection). Donc, sa cause est à rechercher en priorité (avant d’être traitée), qu’elle soit infectieuse ou non (produits sanguins, médicaments…). Agir sur le symptôme n’est pas agir sur les causes de l’infection !

> La fièvre peut manquer (corticothérapie, infection à Bacille Gram Négatif). On constatera alors une hypothermie qui est à considérer tout aussi sérieusement.

6- Le sujet a conscience d’être face à une difficulté/un problème et cherche une solution. L’erreur va résulter d’une mauvaise solution qui résulte elle-même de l’activation d’une mauvaise règle, ainsi que d’une mauvaise identification du problème rencontré.

7- Le sujet est ignorant de la solution du problème à régler. Il mobilise toute sa cognition, pas à pas, pour produire une nouvelle solution. L’erreur peut alors revêtir plusieurs formes : bonne solution mais hors délai, mauvaise solution…
ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES

Dans la première heure !

Une équipe américaine a mené un travail sur l’optimisation de la prise en charge en urgence de l’enfant présentant une aplasie fébrile post-chimiothérapie. L’étude montre que la rapidité d’administration des antibiotiques a un impact majeur sur le devenir du patient.

Ainsi, lorsque l’antibiotique est administré dans la première heure après son arrivée dans le service, on observe une diminution de la durée d’hospitalisation, du nombre de passages en unité de soins intensifs et de la mortalité. Les auteurs identifient plusieurs éléments qui peuvent contribuer à retarder l’administration de l’antibiotique et constituent autant d’axes d’amélioration : le temps d’action de la crème anesthésique si elle est appliquée à l’arrivée (il faut donc éduquer les familles à mettre la crème anesthésique dès le départ du domicile) ; le temps d’obtention d’une chambre (travailler l’accueil du patient neutropénique), le temps nécessaire à l’obtention de l’hémogramme (négocier avec le laboratoire la mise à disposition d’un résultat rapide par l’automate sans un contrôle manuel (moins de 0.5 % de discordance rapportée) ; le temps nécessaire pour trouver un prescripteur ; le temps de se procurer les antibiotiques (stock suffisant dans l’unité plutôt qu’à la pharmacie).

Salstrom J.L., Coughlin R.L., Pool K. et al. “Pediatric patients who receive antibiotics for fever and neutropenia in less than 60 min have decreased intensive care needs”, Pediatr Blood Cancer, fév. 2015.