Un risque majeur

1. DESCRIPTION

La neutropénie est définie par un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles inférieurs à 1 500/mm³ chez l’enfant de plus de 1 an. En situation fébrile, définie par une température corporelle supérieure à 38,5 °C une fois, ou supérieure à 38 °C deux fois à une heure d’intervalle, le risque d’infection grave survient essentiellement lorsque les polynucléaires neutrophiles sont inférieurs à 1 000/mm³. Il est significativement majoré en dessous de 500/mm³ et lorsque que la durée de la neutropénie est supérieure à dix jours. Dans le cadre de l’urgence, deux situations peuvent se présenter : la neutropénie est déjà connue ou attendue (cf. terrains à risque), ou sa découverte est fortuite.

Terrains à risque

> Patients à haut risque de complications infectieuses graves :

• Neutropénies secondaires à une chimiothérapie cytotoxique anticancéreuse ;

• Aplasies médullaires idiopathiques ;

• Neutropénies constitutionnelles liées à une maladie génétique complexe, ou neutropénies constitutionnelles primitives (neutropénie congénitale, neutropénie cyclique).

> Patients à risque modéré de complications infectieuses graves (neutropénies auto-immunes).

> Découverte fortuite d’une neutropénie fébrile : les neutropénies en contexte viral sont fréquentes, mais seule l’évolution permet d’affirmer cette hypothèse. Dans le cadre de l’urgence, une neutropénie inférieure à 500/mm³, en contexte fébrile, doit conduire à la même prise en charge que les terrains à risque.

Démarche diagnostique

Évaluation clinique

L’examen clinique doit être complet avec une attention particulière portée sur les points suivants :

• Évaluation hémodynamique : conscience, FC, PA, TRC, diurèse ;

• Examen respiratoire, avec mesure de la FR et de la SpO₂ (saturation pulsée en oxygène) ;

• Examen attentif de la peau et des muqueuses (peau, bouche, périnée), recherche de cellulite ;

• Contrôle visuel de l’émergence cutanée d’un cathéter veineux central (CVC) percutané. Inspection et palpation d’un dispositif vasculaire implantable sous-cutané (port-a-cath).

Examens complémentaires

• NFS (numération formule sanguine), CRP (protéine C réactive), PCT (la procalcitonine), ionogramme sanguin ;

• Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) (contexte d’aplasie médullaire ou d’aplasie post-chimiothérapie) ;

• Prélèvements microbiologiques des lésions cutanées ou muqueuses, de l’orifice du cathéter veineux central (si inflammation, écoulement) ;

• Prélèvement nasopharyngé pour examen virologique (si contexte viral) ;

• Radiographie thoracique (si point d’appel clinique) ;

• ECBU (si point d’appel clinique) ;

• Coproculture si diarrhée ;

• Hémoculture.

Étiologie

Principaux agents infectieux en cause

• Agents microbiens à haut risque d’aggravation rapide, pouvant mettre en jeu le pronostic vital :

– Bacilles à Gram négatif (entérobactéries) ;

– Streptocoques ;

– Levures (patients traités pour une hémopathie maligne) ;

• Agent microbien le plus souvent identifié, chez les patients porteurs d’un cathéter veineux central : staphylocoques epidermidis ;

• Virus (contexte épidémique ou contage familial).

Pièges et réflexes

• La leuconeutropénie peut être un marqueur de gravité dans certaines infections graves.

• La corticothérapie, fréquemment utilisée dans le traitement des leucémies, peut masquer la fièvre. Dans ce contexte particulier, et chez les patients fortement immunodéprimés en général, les frissons, les douleurs diffuses et/ou abdominales ou la diarrhée, même en l’absence de fièvre, doivent être considérés comme des signes d’infection, nécessitant la mise en route rapide d’une antibiothérapie intraveineuse.

• L’hypothermie doit conduire à la même prise en charge que la fièvre.

• En cas de suspicion d’infection du cathéter veineux central (inflammation du point d’entrée, écoulement purulent, non-entretien du pansement), la perfusion du CVC doit être prudente, car il existe un risque de bactériémie.

• En urgence, en l’absence de formule leucocytaire disponible, un patient fébrile à risque de neutropénie doit être considéré neutropénique. La mise en route de l’antibiothérapie ne doit pas être retardée.

• Le portage chronique d’une bactérie multi-résistante doit être recherché à l’interrogatoire des parents ou sur les documents de sortie du patient. L’antibiothérapie sera adaptée.

• Les centres spécialisés référents disposent d’une permanence médicale téléphonique à contacter s’il existe un foyer infectieux identifié ou une complication grave.

2. TRAITEMENT

Patients à haut risque PNN < 500/mm³, ou risquant d’être < 500/mm³ dans les 48 heures ; présence d’un cathéter veineux central ; foyer clinique ou situation hémodynamique instable.

> Prise en charge urgente en hospitalisation.

> Mise en place d’un accès veineux :

• Cathéter court périphérique.

• Chez les patients disposant d’un cathéter veineux central, son utilisation est à privilégier pour la réalisation d’examens complémentaires (si IDE habilitée) et la mise en route du traitement intraveineux.

> Traitement anti-infectieux :

• Antibiothérapie large : pipéracilline/tazobactam : 300 mg/kg/j en 3 ou 4 injections intraveineuses (ou C3G), plus aminoside si frissons, foyer clinique, gravité.

• Suspicion d’infection sur le trajet du cathéter veineux central, d’infection cutanée, patient porteur d’une prothèse orthopédique, choc septique : ajouter vancomycine, 40 à 60 mg/kg/j en quatre injections intraveineuses (IV) sur 1 heure.

• Terrain d’hémopathie et lésions cutanées nodulaires purpuriques évoquant une infection fongique : ajouter amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j en injection intraveineuse sur 1 heure.

• Tout foyer infectieux identifié doit faire discuter une antibiothérapie plus adaptée à la situation.

> Prise en charge de la défaillance hémodynamique :

• Remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 ml/kg en IV sur 15 minutes, à renouveler si nécessaire.

• 2^e voie d’abord veineuse.

• Si hémodynamique non restaurée, transfert en service de réanimation.

> Utilisation du facteur de croissance G-CSF, autres traitements de support.

• G-CSF 5 à 10 µg /kg en IV sur 30 minutes, si infection grave (indication à valider avec le centre référent).

• Support transfusionnel, si nécessaire, en produits irradiés (situations de cancérologie ou d’aplasie médullaire).

Patients à risque modéré

> Contexte : PNN > 500/mm³, absence de cathéter veineux central, tableau viral, négativité des marqueurs de l’inflammation.

> Traitement ambulatoire symptomatique, +/- associé à une antibiothérapie orale.