Du devoir de signalement à la prise en charge

Nul ne peut fermer les yeux sur la maltraitance d’un enfant, encore moins un professionnel de santé. Et la maltraitance infantile est plus fréquente qu’on ne le croît. « Quand je travaillais en lien avec l’association Enfance et partage, c’est un à deux dossiers d’enfants maltraités que je devais traiter tous les mois », confie Delphine Allain-Thonnier, avocate au barreau du Val-de-Marne et spécialisée en droit de la famille, droit des mineurs et droit des victimes. Le code de la santé publique confère un rôle à l’infirmière dans la détection et l’évaluation des risques de maltraitance. La loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 lui procure aussi des moyens d’action. Mais l’infirmière doit encore savoir identifier les cas de maltraitance, connaître les procédures à suivre et les circonstances de la levée du secret professionnel.

1. DÉFINITIONS

Qu’est-ce qu’un enfant maltraité ?

Sévices, privations, humiliations… De quoi parle-t-on exactement ? La maltraitance de l’enfant n’est pas définie en droit français. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) y inclut « toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité, dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir ».

Un consensus international a vu le jour sur les cas concrets de maltraitance. Il en distingue quatre formes(1) (lire aussi p. 48 à 50).

→ Les violences physiques, identifiables en présence d’ecchymoses, d’hématomes, de plaies, de brûlures, de fractures, etc. Et qui peuvent, dans les cas les plus extrêmes, entraîner la mort de l’enfant.

→ Les violences sexuelles : viols, autres agressions sexuelles…

→ Les violences psychologiques graves : humiliations verbales ou non verbales, menaces verbales répétées, marginalisation ou dévalorisation systématique, exigences excessives ou disproportionnées par rapport à l’âge de l’enfant… Ces violences se traduisent par une exposition répétée de l’enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse ses capacités d’intégration psychologique. Ses effets se traduisent par un trouble des conduites sociales et du comportement, et par des sentiments d’autodépréciation.

→ Les négligences lourdes, qui concernent souvent les jeunes enfants. Elles entraînent notamment une dénutrition, une hypotrophie staturo-pondérale ou encore un nanisme psycho-social.

De la maltraitance à l’enfance en danger

En France, la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance a inclu la maltraitance dans la définition plus large de l’« enfance en danger ». Depuis, les professionnels peuvent alerter les autorités en l’absence de diagnostic médical systématique. Un enfant est en danger, ou en risque de danger, lorsque sa santé, sa sécurité, sa moralité sont en péril ou lorsque son éducation, son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromis(2). Ces situations voient le jour quand les parents n’assurent plus correctement l’obligation qui leur revient de protéger leur enfant. Le service de l’aide sociale à l’enfance (ASE), rattaché au conseil départemental, doit alors agir à leur place… Mais son intervention est parfois trop tardive. « Chez les tout-petits, qui sont plus fragiles, il faut parfois agir très vite pour éviter l’irréparable, à savoir la mort, confie Delphine Allain-Thonnier. La loi de 2007 est donc intervenue pour permettre une action plus précoce, de façon préventive, en amont des situations de maltraitance. » Elle a créé la notion de « risque de danger ». Grâce à elle, l’ASE peut agir dès l’apparition de difficultés familiales menaçant la santé, la sécurité, la moralité d’un mineur ou risquant de compromettre gravement son éducation, son développement physique, psychique, affectif, intellectuel et social. Un outil utile pour anticiper, voire éviter, certains cas de maltraitance. L’ASE apporte alors un soutien matériel, éducatif et psychologique au mineur et à sa famille. Elle peut aussi mener en urgence des actions de protection, et veille à l’orientation de l’enfant.

2. DÉMARCHE ET PROCÉDURE

Rompre le secret

Pour pouvoir agir, l’ASE doit-elle encore avoir identifié le danger. Il appartient donc à chacun de signaler les cas de maltraitance qu’il a découvert. C’est une obligation. Le code pénal punit de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende, la personne qui avait connaissance d’un crime et qui ne l’a pas dé-noncé alors qu’elle aurait pu en prévenir les effets, les limiter, ou éviter que de nouveaux crimes soient commis. La même peine est applicable à celle qui s’abstient de dénoncer les privations, mauvais traitements ou atteintes sexuelles infligés à un enfant de moins de quinze ans. Quant à celui qui renonce à empêcher une infraction ou à porter secours à une personne en péril alors qu’elle en aurait les moyens, elle risque 5 ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende. Ces délits sont prévus par le code pénal(3). Un code qui impose également aux infirmières de respecter le secret professionnel(4).

Comment, donc, concilier ces obligations ? Face à la maltraitance d’un enfant, « la loi n’oblige pas l’infirmière à rompre le secret professionnel, mais elle l’y autorise, tranche Delphine Allain-Thonnier, avant de souligner que les professionnels de santé sont les mieux placés pour déceler les coups et les hématomes ». Pour elle, « ils devraient ainsi profiter de ce positionnement privilégié pour les détecter et les dénoncer ». Le dépistage et l’évaluation des risques de maltraitance entrent d’ailleurs dans les missions propres de l’infirmière(5). Sa fonction l’oblige aussi à mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour protéger les mineurs victimes de sévices ou de privations… Sans hésiter, si nécessaire, à alerter les autorités médicales ou administratives compétentes lorsque ces mineurs ont moins de 15 ans(6).

Pas de risque juridique

Mais à ce jour, « 5 % seulement des signalements émanent des professionnels de santé », déplore Delphine Allain-Thonnier. À l’appui de ces omissions, « une méconnaissance du mode d’emploi à suivre » et « une crainte des représailles plus ou moins fondée », rapporte l’avocate. Certes, des établissements hospitaliers se sont déjà vus condamnés pour avoir signalé de mauvais traitements qui n’en étaient pas. En 1995, la petite Camélia, 22 mois, amenée à l’hôpital, était enlevée à ses parents car elle présentait plusieurs fractures. Le bébé était en fait atteint de la maladie d’ostéogenèse imparfaite, dite « maladie des os de verre ». Enzo, en 2000, ou encore Terry, en 2007, furent victimes de la même erreur. Ces bébés se sont vu placer durant plusieurs années auprès des services de l’aide sociale à l’enfance, avant que le bon diagnostic ne soit enfin posé et que les parents, innocentés, en récupèrent la garde. Les hôpitaux employant les médecins fautifs ont dû répondre des erreurs d’appréciation commises par les médecins, et dédommager les parents pour le préjudice qu’ils avaient subi.

Jusque-là, les médecins risquaient aussi une condamnation pour dénonciation calomnieuse. Mais la loi du 5 novembre 2015 a supprimé ces risques juridiques ; elle stipule qu’alerter les autorités sur une situation de maltraitance « ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, sauf s’il est établi qu’il n’a pas agi de bonne foi ».

Prévenir le médecin avant d’agir

Certes, un risque d’erreur persiste. Pour l’éviter, l’échange entre professionnels est primordial. Avant d’agir, une réflexion partagée est de mise. Le code de la santé publique autorise cet échange – sur accord du patient –, quand il a pour but d’améliorer la prise en charge sanitaire(7). L’infirmière qui présume un cas de maltraitance doit donc en alerter le médecin, pour qu’il donne son avis. « Mais si, par la suite, le médecin traîne ou qu’il ne veut pas agir, l’infirmière convaincue qu’il y a maltraitance doit le signaler », estime Delphine Allain-Thonnier. La loi du 5 novembre 2015 l’y autorise désormais au même titre que le médecin et que tout autre professionnel de santé. Selon le cas, l’infirmière en informera le procureur de la République ou le conseil départemental, via la cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes (Crip) relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être.

L’alerte peut concerner tous les sévices ou privations que l’infirmière a « constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises », précise le code pénal(8). Et l’avocate d’insister sur leur importance, non seulement pour la victime, mais aussi pour « les autres enfants du foyer, qui subissent généralement les mêmes traitements. L’alerte permettra d’enquêter au sein de la famille et de faire le jour sur d’autres victimes éventuelles ».

La transmission d’informations préoccupantes

La « transmission d’informations préoccupantes » sert à alerter le président du conseil départemental de la situation d’un mineur en danger ou risquant de l’être(9). L’infirmière transmet les éléments d’information dont elle dispose à la Crip de son département. En cas de doute, elle peut joindre la permanence téléphonique et se faire conseiller. En cas d’urgence, elle peut contacter le 119. Cette option « permet aussi de transmettre l’information de manière anonyme », note Delphine Allain-Thonnier. L’appel doit être suivi d’un écrit (voir encadré p. 55)… Mais pas de panique ! « L’infirmière qui souhaite garder l’anonymat peut contacter une association spécialisée dans la protection de l’enfance qui prendra le relai », précise l’avocate. Dans tous les cas, l’infirmière – ou l’association – informe de sa démarche les titulaires de l’autorité parentale (sauf si l’intérêt de l’enfant s’y oppose). Et limite les informations transmises au strict nécessaire à la protection de l’enfant(10). La Crip veille ensuite à l’évaluation de la situation du mineur (état du mineur, de ses relations avec ses parents, du contexte familial et environnemental…). Puis entretien et visite à domicile sont planifiés pour déterminer les éventuelles actions d’aide et de protection à mettre en place. Cette évaluation devrait avoir lieu dans les trois mois de la transmission d’information (sauf urgence imposant un délai plus court). Elle peut aboutir à des mesures allant de l’accompagnement (accompagnement social, soutien à la parentalité, suivi de la protection maternelle et infantile, etc.) au placement temporaire, même si « le droit français met un point d’honneur à maintenir l’enfant dans son environnement familial autant que possible », explique Delphine Allain-Thonnier. L’infirmière est informée de la prise en compte et de l’instruction du dossier… Sans toutefois en connaître les détails, qui restent confidentiels.

La saisine du procureur

En cas d’extrême urgence, ou d’extrême gravité (suspicion d’infractions à caractère sexuel, violences graves nécessitant une intervention rapide, etc.), la Crip transmet l’information préoccupante au parquet des mineurs qui peut décider de déclencher une enquête. L’infirmière peut aussi alerter directement le procureur de la République. Du fait de leur activité, cette situation est probablement la plus fréquemment rencontrée par les infirmières hospitalières. Delphine Allain-Thonnier les encourage alors vivement à privilégier la voie judiciaire en réalisant un signalement dans les formes (voir encadré p. 55). « Les délais d’actions – poursuite des maltraitants, placement provisoire de l’enfant… – sont beaucoup plus rapides », assure-t-elle, se remémorant, à l’appui de son conseil, l’accablante histoire de la petite Marina. Maltraitée par ses parents, la fillette avait succombé à ses blessures en 2009, à l’âge de 8 ans. Elle était suivie par l’aide sociale à l’enfance, mais « la lenteur de la procédure administrative n’était pas adaptée à l’urgence de la situation », analyse l’avocate. Et comme en témoigne le guide pratique publié par le ministère(11), l’évaluation administrative de la cellule de recueil des informations préoccupantes consiste en « une écoute, un dialogue avec les parents » et non en « une interrogation visant à recueillir des aveux ». « Les intervenants peuvent aussi se montrer moins diligents, et moins perspicaces que des enquêteurs de police habitués à mener des investigations, souligne l’avocate. Et à l’issue de l’évaluation, si le conseil général considère que les éléments recueillis ne sont pas suffisants pour engager des poursuites, il ne saisit pas le procureur… »

Si la situation requiert une intervention immédiate, l’infirmière peut joindre par téléphone le tribunal de grande instance ou, en dehors des heures d’ouverture, le 17. Elle complètera son appel d’un signalement écrit dont elle transmettra, dans tous les cas, une copie à la Crip… Avant d’être informée des suites : engagement de poursuites, procédure alternative ou classement sans suite.