COORDINATION EXIGÉE

La coordination du soin, ce n’est pas seulement de l’échange d’informations, ce sont des professionnels qui se connaissent, se joignent régulièrement, partagent une même conception du rapport au patient », résumait le P^r André Grimaldi (La Pitié-Salpêtrière, AP-HP) en ouverture du colloque « Optimiser le parcours de santé des 16 millions de patients chroniques », le 17 décembre(1).

Ainsi, dans les Pays-de-la-Loire, les professionnels libéraux se sont organisés en pôles. À l’image du Pôle de santé libéral du pays de Mayenne qui réunit 69 professionnels, dont 24 infirmières libérales. Il permet l’organisation de staffs autour des situations complexes, la mise en place d’actions de prévention et de séances d’éducation thérapeutique, mais aussi la coordination de la surveillance à domicile de certains patients.

Téléassistance

À Clermont-Ferrand, depuis 2010, le service de télésurveillance Cardiauvergne met en relation les professionnels de santé autour du patient insuffisant cardiaque (pharmacien, généraliste, Idel…) via un dossier médical informatisé partagé et une cellule de coordination. Équipé d’une balance connectée, le patient renseigne son poids chaque jour. L’information est d’abord traitée par une infirmière coordinatrice, qui évalue les situations et déclenche, au besoin, l’intervention d’un professionnel. Selon le P^r Jean Cassagnes, créateur du groupement de coopération sanitaire, ce dispositif permet de diminuer drastiquement les réhospitalisations.

L’Hôpital Saint-Joseph, à Paris, travaille quant à lui à la constitution d’une filière de soin des plaies du pied diabétique avec la mise en place d’une ligne d’appel directe pour les patients, mais aussi pour les professionnels de santé qui les suivent en ville. Les outils numériques permettent de favoriser les échanges (notamment de photos dans le suivi des plaies) et d’accélérer, si nécessaire, la prise de rendez-vous ou l’hospitalisation.