Droit des patients : une législation exigente

La relation médecin-patient a longtemps été fondée sur le paternalisme médical. Une conception qui positionne le médecin comme un expert, disposant d’un savoir et de connaissances, qui le légitime à prendre les décisions pour le patient, considéré comme une personne vulnérable, inapte à faire les bons choix pour sa santé. Dans les années 1950, tournant majeur, le professeur Louis Portes, président du Conseil national de l’ordre des médecins, introduit une notion nouvelle dans la relation médecin-patient : la confiance. Dès lors, le patient est perçu dans sa globalité et non plus comme un objet de soins. En 1979, autre changement, le code de déontologie médicale revient sur le « privilège thérapeutique ». Considéré comme un devoir médicalpermettant de dissimuler certaines informations au patient, le « privilège thérapeutique » devient une simple possibilité de ne pas tout lui dire pour des raisons légitimes. L’histoire des droits des patients s’accélère ensuite dans les années 1980/90 dans un contexte particulier, où des patients revendiquent le droit de refuser un traitement (premiers cas de sida). Ces revendications se traduisent par un changement du cadre législatif qui tend à rééquilibrer le rapport médecin-patient. Désormais, le patient est considéré comme véritable acteur de sa santé.

1. LE DEVOIR D’INFORMER

Si initialement, l’information délivrée au patient était succincte, aujourd’hui, tout professionnel de santé se doit d’apporter une information complète, claire, et loyale. Il s’agit d’une obligation légale inscrite par la loi Kouchner du 4 mars 2002(1) dans le code de la santé publique (article L. 1111-2) comme principe général et fondamental dans la relation soignant-soigné. Ainsi l’information ne concerne plus uniquement le médecin, mais l’ensemble des professionnels de santé, c’est à dire les professions médicales et paramédicales, les professions de la pharmacie, les auxiliaires médicaux…

Dans ce cadre, l’article L. 1110-5 du code de la santé précise que le patient a « le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées ». En d’autres termes, un patient peut engager une procédure contre un professionnel de santé à deux conditions : si l’information est accessible en France (pratique ou médicament reconnus scientifiquement dans notre pays) et si elle ne lui a pas été renseignée.

Délivrer une information complète

Il ne s’agit pas d’apporter une information médicale et technique, puis de rechercher la preuve que l’information a bien été donnée en faisant signer des documents au patient. Non. L’enjeu véritable est de s’assurer que le patient a bien compris et assimilé les informations. De fait, l’information est destinée à éclairer le patient sur son état de santé et lui permettre, si nécessaire, de prendre les décisions concernant sa santé en fonction de ce qu’il estime être dans son intérêt. Cette information permet notamment à une personne d’accepter ou refuser les actes qui lui sont suggérés.

L’information est aussi un élément essentiel dans la relation de confiance réciproque entre le professionnel de santé et la personne. Elle s’inscrit dans un dialogue. « Les professionnels doivent adapter leurs explications en fonction de l’individu qu’ils ont en face d’eux, de ses capacités et de sa volonté d’entendre, avertit Dominique Thirry, juriste spécialisée dans le droit de la santé, des activités médicales et psychosociales et directrice de Juris Santé. Cela est d’autant plus vrai quand on s’adresse à un mineur, une personne âgée, ou encore un sujet présentant un trouble mental. » Elle défend en outre « l’idée que les patients ont le droit de pas souhaiter être informés sur leur état de santé, certains n’étant pas capables de gérer psychologiquement un diagnostic. Il s’agit du droit de ne pas savoir qui a été instauré par la Convention européenne des droits de l’homme et de la biomédecine d’Oviedo le 4 avril 1997. Il a été repris par la loi du 4 mars 2002 et introduit dans le code de santé publique (art. L. 1111-2, alinéa 4). Cet article prévoit néanmoins une exception : l’exposition d’un risque de transmission à un tiers ».

Inversement, « il faut arrêter d’être dans une perception paternaliste et prétendre qu’un patient n’était pas prêt à entendre pour justifier le fait qu’il n’ait pas été informé. Cette défense ne va plus de soi. Il faudra désormais expliquer pourquoi dans le dossier médical le patient n’était pas prêt à entendre ».

En psychiatrie, « la situation est différente, notamment pour annoncer un diagnostic. Il ne s’appuie pas sur des radiographies, des examens…, précise Dominique Thirry. Ainsi, chez les jeunes adultes et les adolescents, il faut parfois deux à trois ans pour découvrir une maladie. Si le psychiatre n’est pas certain qu’il s’agit de telle ou telle pathologie, il peut légitimement, garder le silence. Les psychiatres mettent aussi l’accent sur le fait qu’annoncer un diagnostic, c’est enfermer une personne dans une maladie mentale. En dépit de certains symptômes évocateurs d’une maladie, le patient peut être en décompensation suite à un traumatisme. Ne rien dire, c’est le protéger et l’aider à s’en sortir sans l’enfoncer dans une pathologie soupçonnée initialement. »

Expliquer les alternatives thérapeutiques et les actes

Au delà de l’annonce du diagnostic, la loi prévoit que le soignant présente au patient les alternatives thérapeutiques, leurs intérêts, leurs risques et leur limites. Autrement dit, « si un chirurgien informe qu’il y a trois traitements possibles en expliquant au malade uniquement la stratégie qu’il propose, il s’expose à un risque d’être condamné », insiste Dominique Thirry. L’information doit aussi porter sur les actes d’investigation : prise de sang, biopsie, échographie, etc. « Si un soin infirmier peut être réalisé de deux manières différentes, il faut le dire. De même, chaque fois, qu’une infirmière se rend au chevet d’un malade pour effectuer un acte médical (administration de médicaments, prise de sang, etc.), elle est sensée expliquer au patient ce qu’elle fait, pourquoi elle le fait, et obtenir à chaque fois son consentement. Certes, ce dernier est implicite lorsque le patient tend son bras pour une prise de sang ou lorsqu’il se présente à un rendez-vous. Il n’empêche que si un patient pose des questions, l’infirmière a le devoir de répondre et ne peut passer outre les explications, souligne Dominique Thirry. Et si un nouveau traitement est proposé, il faudra qu’elle obtienne de nouveau le consentement de son patient en lui expliquant les raisons de ce changement. »

Rester objectif

Complète et détaillée, l’information doit également être objective. Ainsi, le professionnel de santé doit être loyal dans sa présentation des différentes alternatives thérapeutiques : ni trop optimiste, ni trop pessimiste ! En 2003, la cour d’appel de Metz(2) a fait condamner un gynécologue qui avait fait croire à sa patiente atteinte d’un cancer grave qu’à l’issue d’une intervention son état de santé serait amélioré. Pour les juges, le médecin a fait preuve d’un manque de psychologie envers la malade en lui annonçant un pronostic exagérément positif. Mais comment alors annoncer le diagnostic d’une maladie grave en restant objectif et humain ? (lire aussi p. 57) « Deux écoles se dessinent, commente la juriste. On dit tout au patient soit de manière précoce, soit étape par étape pour lui permettre d’emmagasiner les informations en fonction de son état psychique. »

Mineurs et des personnes protégées

Comme toute personne, le mineur a le droit d’être informé. Ce droit est exercé par les titulaires de l’autorité parentale dans l’intérêt de l’enfant. En outre, le mineur doit recevoir une information adaptée à son degré de maturité. L’objectif étant de l’associer à la prise de décision. Selon la loi du 5 mars 2007 relative à la protection des majeurs, « même une personne majeure protégée doit être informée. Sa décision d’accepter les soins ou de les refuser doit être prise en compte, dans la mesure toutefois où elle est en capacité de discernement », affirme Dominique Thirry. Exemple, « un patient sous tutelle présentant une infection au niveau du pied pouvait être soigné soit selon un traitement sécuritaire avec amputation, soit selon une antibiothérapie très agressive avec des soins infirmiers contraignants, sans certitude de guérison à 100 %. Bien qu’il ne présentait pas de troubles cognitifs, le consentement n’a pas été demandé au patient. Le tuteur a décidé l’amputation. Le patient a engagé une procédure ».

Devoir d’information en évolution

Un patient victime d’un défaut d’information peut invoquer deux préjudices devant un tribunal : l’un correspondant à une « perte de chance » de se soustraire au risque qui s’est finalement produit(3) ; l’autre correspondant simplement à un état d’ignorance imposé par le médecin(4). Les condamnations prononcées au civil qui en découlent sont emblématiques d’un droit de plus en plus exigeant en matière d’information du patient.

2. Le consentement éclairé et le refus de soin

Droit de décider

Le code de déontologie médical prévoit l’obligation pour le médecin de recueillir le consentement du patient pour réaliser des soins. En principe, une information claire et loyale doit permettre au patient de donner un consentement libre et éclairé. Elle permet aussi au patient de participer à la prise de décision concernant sa santé. On parle alors de « décision partagée » (lire l’encadré p. 48). L’objectif ? Impliquer le patient dans le choix du traitement, afin d’aboutir à une décision qui englobe l’ensemble des aspects de sa vie. Ainsi, un patient peut refuser une thérapeutique plus efficace qu’une autre en raison d’effets secondaires pesant sur sa qualité de vie. La décision partagée permet au patient de faire un choix en fonction de ce qu’il privilégie. « Les médecins se doivent désormais de lui faire confiance en tant que personne capable de faire des choix, affirme Dominique Thirry. Les enjeux sont importants, car la décision partagée est un moyen formidable pour faciliter l’observance. »

Droit de refuser

Avec les lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005, le patient peut opposer son refus même si sa décision met en danger sa santé ou sa vie. Ce droit de refus(5) signifie que le patient peut refuser tout acte préventif, diagnostique ou thérapeutique, et il peut en demander l’arrêt à tout instant. « Les personnes infectées par le VIH ont été les premières à négocier leur traitement, rappelle Dominique Thirry. L’idée a ensuite été reprise en cancérologie, certains patients pouvant refuser des options thérapeutiques leur paraissant trop agressives. Les oncologues sont de plus en plus nombreux à procéder ainsi. » Quoi qu’il en soit, le professionnel de santé reste dans l’obligation d’informer le patient sur les risques encourus. Mais, compte tenu de la masse d’informations reçues, le malade peut ne pas être suffisamment réceptif. « C’est pourquoi, il faudrait pouvoir à nouveau lui délivrer les informations, à un moment où il serait à même de mieux l’entendre », insiste la juriste. Il convient de tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins, en le réorientant par exemple vers un confrère afin qu’il ait un deuxième avis médical formulé autrement. Et s’il persiste dans sa décision de refus de soins, elle s’impose et doit être inscrite dans le dossier médical. Il existe néanmoins deux exceptions au respect de celle-ci : en cas d’urgence, le professionnel ayant l’obligation de porter assistance au patient, et en cas d’impossibilité de recueillir le consentement du patient.