Le dossier patient

Le dossier médical fait l’objet d’une réglementation précise. Selon la définition de l’Anaes, « il est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé ».

QUEL CONTENU ?

• Un dossier patient est constitué pour chaque personne dès le premier contact avec l’établissement de santé. Renseigné tout au long du séjour, il est accessible aux soignants, à d’autres professionnels et aux patients.

• Il comporte d’une part les renseignements administratifs – l’identification exacte du patient recueillie au moyen d’une procédure fiable et les données socio-démographiques – et, d’autre part, les informations émanant des professionnels de santé.

• Concernant le volet médical, l’art. R. 1112-2 du code de santé publique liste les informations que le dossier doit contenir a minima, en distinguant :

– celles recueillies lors des consultations externes, dispensées ou non dans l’établissement, lors de l’accueil au service d’urgences, ou de l’admission en séjour hospitalier : lettre du médecin adresseur, motifs d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risques, prescriptions effectuées à l’entrée, prise en charge en cours d’hospitalisation (état clinique, soins reçus, examens paracliniques), consentement écrit du patient pour les situations prévues dans les textes, actes transfusionnels pratiqués, dossier de soins infirmiers, dossier d’anesthésie, etc. ;

– celles établies durant le séjour : compte-rendu d’hospitalisation, courrier de sortie, fiche de liaison IDE… ;

– celles mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Seule cette dernière catégorie n’est pas communicable.

• Tout écrit doit être lisible, indélébile, comporter la date et l’heure, l’identité du rédacteur et être identifié au nom du patient comme toute pièce du dossier. La certification HAS impose de faire du dossier patient une pratique prioritaire et exige que les règles de tenue du dossier soient formalisées et diffusées.

QUI A ACCÈS ?

• L’article L. 1111-7 du code de la santé publique confère aux patients le droit d’accéder aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé ou une structure de soins.

• L’accès aux éléments du dossier du patient diffère selon la qualité de la personne : patient, tuteur, personne de confiance ou ayants droit.

• Le patient et son tuteur ont accès à tous les documents : protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, résultats d’examen, radiographies, etc., à l’exception des documents de travail non nécessaires à l’élaboration du traitement.

• La personne de confiance peut avoir accès au dossier médical du patient uniquement si ce dernier l’y a autorisé par procuration.

• Sauf opposition du patient de son vivant, ses ayants droit ont accès aux informations médicales permettant d’établir la cause du décès, de défendre la mémoire de leur proche ou de faire valoir leur qualité d’ayants droit.

• Les informations non communicables sont celles mentionnées à l’art. R. 1112-2, les notes personnelles (celles prises par le professionnels pour son seul usage, selon la HAS).

• Le dossier médical est conservé 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation, 10 ans en cas de décès.