Quel pansement pour quelle plaie ?

1. INTRODUCTION

Le pansement est un dispositif médical utilisé pour couvrir, protéger et favoriser la cicatrisation des plaies. Mais avant tout, celles-ci doivent être prises en charge par un professionnel infirmier dont le raisonnement clinique lui permettra de le faire de façon adaptée. Le pansement ne remplace pas un geste de détersion, de parage ou de fermeture. Avant toute application, il faut respecter les règles d’hygiène élémentaires : lavage des mains, nettoyage de la plaie… Quelle que soit sa nature, son traitement est d’abord celui de son étiologie : celui des ulcères veineux est fondé sur la compression veineuse, celui du pied diabétique ou de l’escarre sur la mise en décharge et celui de l’ulcère artériel sur la revascularisation. Dans tous les cas, le principe de la cicatrisation en milieu humide doit être respecté. Attention, les différents pansements primaires (en dehors de ceux au charbon actif, des hydrogels et des formes mèches) ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie. Car le but du pansement est le maintien d’un milieu humide tout en évitant la surinfection. On choisira le pansement le plus adapté en fonction de ses propriétés : capacité d’absorption, du rythme de changement, de son pouvoir hémostatique, des contraintes liées à la gestion de la douleur et de la conformabilité (voir le tableau p. 26). L’évaluation du stade de la plaie doit enfin mener à une réflexion concertée avant de changer de famille de pansements.

Les caractéristiques de la plaie

Les critères pouvant orienter le choix des pansements selon le type de plaie sont définis ainsi :

– le lit de la plaie (nécrose, fibrine, bourgeonnement et épidermisation) ;

– la quantité d’exsudat ;

– la localisation ;

– la taille (surface et profondeur) ;

– l’état de la peau périlésionnelle (fragilité, phlyctènes, bulles) ;

– le rythme prévisionnel et le renouvellement de pansement ;

– les autres caractéristiques de la plaie (malodorante, infectée, hémorragique, douloureuse).

Le lit de la plaie

Il se distingue par une échelle colorielle : noir pour la nécrose, jaune pour la fibrine, rouge pour le bourgeonnement et rose pour l’épithélialisation.

→ La nécrose : elle peut être présente au niveau des escarres, des ulcères, des angiodermites nécrosantes, du pied diabétique, des brûlures au troisième degré. Si la nécrose est sèche, elle sera ramollie par un hydrogel. Si elle est humide, on pratique une détersion mécanique – sauf en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (lire p. 33) et de nécrose du talon –, puis on applique un pansement à haut pouvoir d’absorption ou alginate.

→ La fibrine : elle peut être indurée ou humide. La conduite à tenir est la même que celle face à une nécrose. Il convient de ramollir avec un hydrogel ou un irrigo-absorbant. Lorsque l’exsudat est plus faible, on peut employer des pansements hydrocellulaires.

→ Le bourgeonnement : le pansement doit respecter la formation de bourgeons charnus. On peut y mettre des hydrocolloïdes ou des hydrocellulaires s’il reste un exsudat ; des interfaces ou des pansements vaselinés dans le cas contraire. Selon l’exsudat, la réfection du pansement sera plus espacée.

→ L’épithélialisation est la phase de guérison : dans ce cas, tous types de pansement conviennent, sauf les hydrogels et les irrigo-absorbants. Le choix dépendra de l’exsudat.

2. PLAIES DIVERSES

Les plaies malodorantes

Pour les plaies aiguës, chroniques ou cancéreuses, le pansement au charbon est préconisé. Un bon nettoyage de la plaie au savon et sérum physiologique est essentiel. On procède si besoin à la détersion mécanique. Le pansement au charbon est posé directement sur la plaie ou en pansement secondaire, selon l’exsudat.

Les plaies hémorragiques

Quelle que soit l’origine de la plaie, l’emploi de pansements alginates est préconisé. Le maintien du pansement par bandage compressif renforce son effet.

Les plaies infectées

Un lavage quotidien important à l’eau et au savon doit être réalisé. On utilise des pansements à haut pouvoir d’absorption ou alginate. Un antibiotique par voie générale peut être envisagé en cas d’apparition de signes d’infection générale.

Les plaies hyperbourgeonnantes

Après l’avoir nettoyée, on applique sur la plaie une crème dermocorticoïde en couche fine (sur prescription médicale uniquement), puis un pansement gras ou interface. S’il existe un bourgeon isolé, on utilise un crayon au nitrate d’argent (ne convient pas aux plaies étendues). Il ne faut pas utiliser de pansements hydrocellulaires ou hydrocolloïdes, susceptibles de favoriser l’hyperbourgeonnement.

3. PLAIES CHRONIQUES

Les plaies cancéreuses

Signes d’une atteinte tumorale avancée, les plaies cancéreuses sont des plaies chroniques dont « l’évolution dépend de la réponse du patient aux traitements anticancéreux », explique Isabelle Fromentin(1), infirmière experte en plaies et cicatrisation à l’Institut Curie, qui propose une classification présentée ci-dessous.

• Les plaies tumorales extériorisées : la progression tumorale déborde du lit de la plaie et s’extériorise, parfois sur plusieurs centimètres, prenant un aspect bourgeonnant, irrégulier, nécrotique et/ou fibrineux. Dans ce cas, un nettoyage minutieux, entre les nodules, s’impose.

• Les plaies tumorales superficielles : la plaie s’étend et ne se creuse ou ne s’extériorise que dans des proportions raisonnables. On applique des fixations non adhésives pour préserver la peau périlésionnelle.

• Les plaies cavitaires ou fistulisées : la plaie peut se creuser jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement les tissus et/ou les os, et en créant des plaies béantes ou des fistules. La réflexion dépasse alors largement le simple choix de pansements et débouche sur une véritable stratégie de soins établie entre l’infirmière, le médecin et le chirurgien.

• En cas de saignement du lit de la plaie, on peut utiliser des pansements atraumatiques (interface), afin d’éviter les saignements au retrait, ou des pansements hémostatiques s’ils sont spontanés (alginate).

• Les exsudats peuvent être particulièrement abondants sur ce type de plaie. L’association d’un pansement primaire absorbant (en plusieurs couches si besoin) et d’un pansement secondaire également absorbant (américain, hydrocellulaire) est alors indispensable. La fréquence des pansements peut être rapprochée si nécessaire. Occasionnellement, et uniquement si la plaie est de petite taille et la peau périlésionnelle assez résistante, une poche de recueil des exsudats (bibloc ou à fenêtre, afin de permettre le nettoyage de la plaie) peut être positionnée.

• Ces plaies sont souvent malodorantes. Des pansements au charbon peuvent donc servir de filtre. En cas d’odeurs persistantes, utiliser un bactéricide local (pansement à l’argent, au PHMB, antiseptique).

• Autour de la plaie, la peau est fragilisée, l’utilisation des adhésifs est par conséquent prohibée.

L’angiodermite nécrosante

Ce type de plaies apparaît de façon brutale chez le sujet âgé. Au début, on observe un placard inflammatoire violacé, livédoïde et purpurique, suivi d’une plaque de nécrose superficielle. Une hospitalisation est souvent nécessaire, car ces plaies sont très douloureuses. Le traitement passe par une détersion, suivie si possible d’une greffe de peau qui présente l’avantage de soulager la douleur. On applique un pansement gel en plaque, qui apaise également la douleur, pour déterger la nécrose, puis un pansement gras de type tulle, après la détersion.

Les escarres

Selon les sociétés savantes, il n’existe pas de recommandations formelles pour réaliser la détersion de l’escarre constituée. Elles suggèrent d’utiliser les alginates, hydrogels et hydrocolloïdes (grade C). On aura aussi recours aux techniques de détersion physique au lit du patient. Les dispositifs tels que la larvothérapie ou les systèmes irrigo-absorbants sont intéressants. Pour assurer le bourgeonnement et la réépidermisation d’une escarre, on utilisera les hydrocolloïdes (grade B). En cas d’escarre infecté, outre un traitement antibiotique général, on procède à un lavage avec eau ou sérum physiologique douche et drainage pour lequel on aura recours aux alginates, fibres de CMC, compresses drainantes ou irrigo-absorbantes, à recouvrir d’un pansement non occlusif.

La dermatose pustuleuse érosive de jambe

La dermatose pustuleuse érosive de jambe associe érosion, pustules et croûtes d’évolution chronique sur les jambes du sujet âgé. On ne connaît pas encore les raisons de cette affection rare. Si la plaie est très exsudative, on y applique une solution de nitrate d’argent à 1 %. Des dermocorticoïdes locaux en crème peuvent aussi être utilisés, sur prescription médicale. On choisit un pansement gras, de type tulle, et surtout pas d’interface siliconée.

4. PLAIES AIGÜES

Les plaies sont classées en fonction de leur délai de cicatrisation, inférieur à 4 semaines pour les plaies aiguës et au-delà de 4 à 6 semaines pour les plaies chroniques. La Haute Autorité de santé (HAS) définit les plaies aiguës sans cause locale ou générale pouvant retarder la cicatrisation, telles que les brûlures, les greffes et leurs prises, les dermabrasions profondes, les plaies postchirurgicales à cicatrisation dirigée, les sinus pilonidaux opérés, les morsures et les gelures(2). Ces plaies bénéficieront de soins stériles par un nettoyage au sérum physiologique. L’utilisation d’antiseptiques n’est pas systématique, mais fonction de l’état de la plaie et des protocoles de service(3).

Les brûlures

• Les brûlures du premier degré n’intéressant que l’épiderme cicatrisent spontanément en quelques jours. L’effet cooling, c’est-à-dire l’action de passer la brûlure dix minutes sous l’eau à 19°, permet de soulager la douleur et semble être un facteur de prévention de l’aggravation des lésions(3). On applique une crème hydratante ou apaisante.

• Les brûlures du second degré superficiel se caractérisent par la présence de phlyctènes. On doit les exciser dès la prise en charge (sauf si elles sont palmaires ou plantaires) en décollant tout l’épiderme dans le but d’évaluer la profondeur de la lésion, limiter le risque infectieux et améliorer la pénétration des topiques (utilisation des antiseptiques pour le nettoyage de la plaie). La cicatrisation prend huit à dix jours avec des pansements gras, soit vaselinés (gaze de coton enduite de paraffine et/ou vaseline) ou interface grasse. L’hydrogel en plaque (Hydrotac transparent) est utilisé par certaines équipes pour son effet rafraîchissant ; il permet également un contrôle visuel. Enfin, la sulfadiazine d’argent (Flammazine) est utile pour son effet antiseptique local. Elle sera appliquée en couche épaisse et débordant largement de la brûlure. Si la plaie est à risque infectieux, le recours au pansement à l’argent (UrgoTul Ag, Ialuset plus Ag) de façon séquentielle est indiqué. Si la lésion est exsudative, on utilisera des pansements hydrocellulaires, hydrocolloïdes ou alginates, créant ainsi un milieu humide propice au bourgeonnement et à l’épidermisation.

• Les brûlures du second degré profond correspondent à une atteinte du derme profond, avec présence de phlyctènes qu’il faut exciser complètement. La cicatrisation est difficile (trois semaines), avec des séquelles. L’utilisation d’un topique anti-infectieux comme la sulfadiazine d’argent et tulle permet le développement d’un tissu de bourgeonnement sain prêt à être greffé (excision-greffe dès le quatrième jour)(4).

• Les brûlures du troisième degré entraînent une destruction de l’épiderme, du derme et de l’hypoderme. La cicatrisation spontanée est impossible. Une prise en charge chirurgicale par avulsion de la peau brûlée, détersion de la nécrose (bains) et excision-greffe sont les techniques de référence. On préconise l’utilisation de la sulfadiazine d’argent et tulle pour ses propriétés anti-infectieuses sur les zones non greffées.

Pour les zones ne pouvant pas bénéficier d’une greffe, le Flammacerium crème (sulfadiazine d’argent + nitrate de cérium à 2 %) peut être appliqué sur la nécrose, qui transformera cette dernière en une croûte adhérente aux berges de la plaie. La cicatrisation est alors plus lente(5). Son usage ne se fait qu’en milieu hospitalier. Le derme artificiel (Intégra, Matriderm) peut être une solution alternative pour remplacer une zone cutanée complètement détruite.

Les greffes cutanées

Elles sont de plusieurs types : les autogreffes, les homogreffes, les hétérogreffes. Plusieurs techniques sont possibles : les greffes de peau mince pleine ou en résille, les greffes de peau semi-épaisse, les greffes de peau totale ou en pastilles (plaies chroniques)(6). Leur prise en charge peut varier en fonction des protocoles de chaque équipe.

• Sur la zone greffée, on immobilisera la greffe par un bourdonné, pansement gras fixé sur le greffon le plus fréquemment par des agrafes. Il doit rester en place 4 ou 5 jours afin que la greffe adhère bien au sous-sol. À l’ablation du bourdonné, on poursuivra le traitement par des pansements gras, interface grasse pendant 10 à 15 jours. En pansement secondaire, on dispose des compresses stériles et un pansement occlusif. Pansement à refaire quotidiennement ou tous les deux jours, car les pansements gras peuvent occasionner l’arrachage des bourgeons charnus et générer une douleur.

• Sur le site donneur (prise de greffe), l’alginate est largement employé pour ses propriétés hémostatiques. Lors de la réfection du premier pansement, on évalue la plaie et on réajuste. Si la plaie est en phase de bourgeonnement, on privilégie les pansements vaselinés, puis des interfaces neutres ou grasses en phase d’épidermisation. Le pansement peut rester en place jusqu’à 21 jours, et les deux sites donneur et receveur peuvent être laissés à l’air plusieurs heures par jour avant la réfection du pansement. On ne suture que dans le cas de greffe de peau totale.

Les dermabrasions profondes

Les dermabrasions profondes blessant la peau de manière tangentielle (friction et cisaillement), le plus souvent superficielles (épiderme, derme), peuvent néanmoins être de véritables lacérations et entraîner de grandes pertes de substance (épiderme, derme, hypoderme voire exposer l’os ou l’articulation)(7). Cette lésion est très douloureuse. En outre, ne pas oublier la vaccination antitétanique.

• La prise en charge initiale justifie un nettoyage au sérum physiologique et une exploration de la plaie (élimination des corps étrangers). Un parage chirurgical est requis lors de lésions profondes (hématome, décollements). Soit la plaie peut être suturée et sera recouverte par un pansement adhésif avec compresses intégrées type Mépore, soit le rapprochement des berges est impossible et l’on applique les principes de la cicatrisation en milieu humide. En fonction de l’exsudat et du rythme de renouvellement des pansements, on choisira : des alginates, des fibres à haut pouvoir d’absorption (Aquacel, UrgoClean, pansement hydodétersif absorbant plaques ou mèches) des hydrocellulaires (Mepilex, Allevyn) jusqu’à la phase de bourgeonnement. Si présence de tissus nécrotiques, on effectue une détersion par hydrogels recouvert d’un hydrocolloïde ou film semi-perméable, en complément d’une détersion mécanique.

• La thérapie par pression négative (TPN), utilisée de façon séquentielle pour les plaies à grande perte u de substance et dans l’objectif d’un geste de recouvrement ultérieur (lambeaux ou greffes), peut être une alternative mécanique dans la prise en charge de ces plaies complexes(8).

Les plaies à cicatrisation dirigée postchirurgicales

• Pour les incisions chirurgicales suturées avec des fils, des agrafes ou une suture adhésive, on utilise un pansement adhésif stérile de couverture avec compresse intégrée ou un film adhésif semi-perméable pendant 48 heures. Si ces incisions sont suintantes, on privilégiera l’utilisation d’alginates (écoulement séro-hématique) ou de fibres à haut pouvoir d’absorption de façon séquentielle. En cas de lâchage de sutures dues à une trop forte pression exercée sur les berges, ou évacuation d’un abcès de paroi, un lavage au sérum physiologique de la plaie par irrigation à la seringue est réalisé. La gestion des exsudats se fera selon les mêmes principes que pour les plaies suintantes jusqu’à la phase de bourgeonnement où l’on prendra le relais par des pansements vaselinés ou hydrocellulaires si la plaie est encore exsudative. Puis les interfaces, pansements non adhérents, sont indiqués en phase d’épidermisation.

• Les soins des plaies cavitaires chirurgicales (anciens orifices de stomies, drainages d’abcès…) ou secondaires à l’ablation de dispositifs invasifs de drainage s’effectueront selon le même protocole.

• Le recours à la TPN est légitime pour les désunions étendues, souvent consécutives à une infection du site opératoire (laparotomie, sternotomie, thoracotomie…), préalablement parées et dont la cicatrisation dirigée de première intention semble illusoir(8) (9).

• D’autres types de plaies, après parage chirurgical, comme les hématomes profonds (disséquant), les fractures ouvertes, les extravasations de produits toxiques, les fistules exposées du grêle et les cellulites sont également des indications à la TPN (la TPN ne doit pas excéder 30 jours et n’est renouvelable qu’une fois)(8) (9). À l’obtention d’un tissu de granulation de bonne qualité, la plaie sera prise en charge comme décrite précedemment.

Les sinus pilonidaux opérés

La maladie pilonidale est une suppuration aiguë ou chronique de la région sacro-coccygienne. Les poils s’invaginent dans le derme au niveau du pli interfessier produisant une cavité. Après excision chirurgicale, la cavité reste largement ouverte (jusqu’au fascia présacré), nécessitant une cicatrisation dirigée longue.

• L’utilisation de pansements absorbants tels que l’alginate de calcium (Algostéril mèches largement indiqué en chirurgie) pour ses propriétés hémostatiques et de contrôle de la contamination bactérienne et les fibres à haut pouvoir d’absorption sont très recommandés. En pansement secondaire, le maintien par un hydrocellulaire bordé siliconé peut améliorer le confort du patient. Le rythme de renouvellement du pansement se fera en fonction de l’exsudat afin de limiter les phénomènes de macération.

• La TPN reste une indication de première intention dans le cas d’une grande perte de substance, pour accélérer le processus de cicatrisation(8).

Les morsures

Il est impératif de vérifier la vaccination antitétanique. Une vaccination antirabique est recommandée s’il existe un doute sur l’agresseur. Sur le plan local, on réalise un nettoyage par irrigation au sérum physiologique ou au savon puis antiseptique(10). On ne suture que les plaies situées sur le visage, dans un souci d’esthétique. Sur une plaie simple, on appliquera un pansement type Mépore(11). Pour les plaies délabrantes, un débridement et parage chirugical est indiqué à la recherche d’atteinte tendineuse, osseuse ou nerveuse. Si la fermeture cutanée est impossible ou à risque, on favorisera la cicatrisation en milieu humide. Pour conclure, le pansement idéal n’existe pas. Le respect des principes de cicatrisation en milieu humide selon les travaux de George Winter et la bonne utilisation des dispositifs médicaux nous permettent de prendre en charge des plaies aiguës complexes et parfois d’éviter ou retarder des gestes chirurgicaux.