La surveillance infirmière, de la pose aux soins

Les cathéters veineux centraux peuvent être de plusieurs types : à simple lumière, à lumière multiple, tunnelisés, à chambre implantable ou à insertion périphérique (Piccline). Voici les principales recommandations à suivre dans l’exercice du rôle infirmier (voir aussi l’encadré sur la législation ci-contre).

1. LES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX (CVC)*

Avant la pose

• Vérifier auprès du médecin le type de cathéter posé.

• Informer le patient du soin réalisé et s’assurer de son hygiène.

• S’habiller avec une tenue propre, une coiffe, un masque chirurgical.

• Avant tout soin, retirer bijoux et vernis à ongles, puis effectuer une friction hydro-alcoolique (FHA) des mains.

• Installer le patient en décubitus dorsal, lui mettre une charlotte ainsi qu’un masque chirurgical, et lui détourner la tête du site de pose.

• Vérifier l’état cutané du point de ponction (pas de signe local d’infection).

• Si nécessaire, dépiler la zone à perfuser avec une tondeuse ou aux ciseaux (pas de rasoir).

• Installer le matériel sur une surface propre et désinfectée au préalable : ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique, le sérum physiologique, l’antiseptique alcoolique et laisser un paquet de compresses sèches. Installer la perfusion avec les rampes de robinets, les relier ensemble et les purger avec des gants stériles.

Aide à la pose

• Effectuer une FHA et mettre des gants stériles.

• Pratiquer une désinfection de la zone de ponction en cinq temps (lire aussi p. 57 l’encadré « Évolution des pratiques ») : appliquer largement une solution moussante antiseptique avec des compresses stériles, rincer à l’eau stérile, sécher avec des compresses stériles, appliquer une solution antiseptique alcoolique avec des compresses stériles du centre vers la périphérie (technique de l’escargot), et laisser sécher.

• Aider le médecin à s’habiller stérilement.

• Préparer l’anesthésie locale.

• Servir le médecin stérilement pendant la pose du cathéter veineux central.

• Réinstaller le patient.

• Éliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé et le plan de travail.

• Un contrôle radiologique doit être effectué après la pose du cathéter.

Surveillance immédiate

• Surveiller le point de ponction (saignement, inflammation).

• Vérifier l’intégrité du cathéter et des connexions, la perméabilité des perfusions et leur débit adéquat.

• S’assurer de l’absence d’air dans les tubulures.

• Vérifier la bonne fixation du cathéter à la peau et l’étanchéité du pansement.

• Vérifier les constantes hémodynamiques du patient.

• Surveiller les effets des produits injectés.

• Surveiller la douleur ou l’anxiété du patient.

• Vérifier la bonne élimination des déchets et la traçabilité du soin.

Premier pansement

• Le pansement sera refait une première fois 24 heures après la pose du cathéter, puis tous les huit jours (jour de changement + 7), ou sans délai si celui-ci est souillé ou décollé, dans des conditions stériles (avec gants stériles et masque protecteur).

• Équiper le patient d’un masque protecteur.

• Effectuer une hygiène des mains par FHA.

• Nettoyer (savon antiseptique), rincer et désinfecter (antiseptique alcoolique) le point de ponction et la zone située sous le pansement.

•  Recouvrir le cathéter d’un nouveau pansement.

Surveillance quotidienne

• Surveiller le point de ponction et prévenir le médecin en cas d’apparition de signes inflammatoires : rougeur, œdème, suintement, douleur, induration…

• Prendre quotidiennement la température et alerter le médecin en cas de signe infectieux.

• Vérifier que le pansement est en permanence clos et propre.

• Vérifier la perméabilité du cathéter : contrôler le reflux sanguin (sauf contre-indication) et bien rincer (en pulsé, voir p. 56) avec 20 mL de soluté isotonique ; éviter les pliures et les coudures du cathéter et de la tubulure, particulièrement lorsque le cathéter est implanté en jugulaire.

Réfection de pansement

• Refaire le pansement tous les huit jours (J + 7).

• Retirer l’ancien pansement avec des gants à usage unique et éliminer le tout.

• Procéder comme pour un premier pansement.

Changement de ligne, manipulation et gestion des connexions

• Le renouvellement de la tubulure principale est effectué toutes les 96 heures.

• Les manipulations doivent être réalisées dans des conditions d’asepsie rigoureuses. Le système doit être le plus clos possible (ne pas laisser le système ouvert sans bouchon). Les connexions et les rampes doivent être placées à distance de toute source de contamination.

• Mettre un masque, une coiffe, et effectuer une FHA.

• Disposer un champ stérile sur une table décontaminée, puis le matériel stérile. Enfiler des gants stériles.

• Manipuler les robinets à l’aide de compresses ?stériles imbibées d’antiseptique alcoolique.

• Relier les tubulures de la perfusion de base et celle destinée au branchement sur le cathéter à la rampe.

• Adapter les perfusions avec des tubulures stériles.

• Adapter le flacon de perfusion à l’ensemble, purger la rampe et l’ensemble des robinets avec le flacon de perfusion.

• Fermer les robinets et retirer la perfusion.

• Adapter les robinets à trois voies aux endroits prévus, les purger et les fermer. Adapter un robinet au niveau de la rampe prévue pour le passage des perfusions « rapides », afin qu’il puisse servir au passage de produit vital en cas d’urgence.

• Protéger l’extrémité de la tubulure destinée au cathéter dans un sachet stérile.

Ablation

L’ablation du cathéter se fait sur prescription médicale lorsque sa présence n’est plus justifiée ou en cas de suspicion d’infection. Lors du retrait, l’extrémité distale est mise en culture.

• Informer le patient et l’installer confortablement dans son lit.

• Se frictionner les mains avec une solution hydro-alcoolique.

• Fermer le robinet à 3 voies et clamper le cathéter, puis refaire une FHA.

• Ouvrir le set de pansement et disposer l’ensemble du matériel.

• Mettre des gants à usage unique (UU) pour ôter l’ancien pansement et éliminer les gants ainsi que le pansement.

• Refaire une FHA et mettre de nouveaux gants (à UU ou gants stériles si envoi du cathéter en culture).

• Couper les fils avec un scalpel.

• Positionner le patient en Trendelenburg pour les CVC par voie jugulaire et sous-clavière.

• Demander au patient d’inspirer et de bloquer sa respiration en fin d’inspiration ou d’avoir une expiration forcée à bouche fermée et nez pincé (manœuvre de Valsalva) sauf pour le CVC par voie fémorale.

• Retirer le cathéter à l’aide d’une pince, d’un geste rapide, puis appuyer immédiatement après sur le point de ponction à l’aide d’un tampon stérile préparé au préalable. Maintenir la pression durant 2 à 3 minutes pour éviter le saignement.

• Contrôler l’intégrité du cathéter et couper stérilement l’extrémité distale (2 à 3 cm) et la déposer dans le tube approprié pour une culture.

• Repositionner le patient et le laisser au lit.

• Appliquer un pansement en polyuréthane qui reste minimum 48 heures, avant de retirer les gants et de refaire une FHA.

Pour approfondir : une série de vidéos pédagogiques sur les CVC peuvent être visionnées sur le site des Hôpitaux universitaires de Genève (http://fr.carepractice.net/files/).

2. LES CHAMBRES À CATHÉTER IMPLANTABLES

La pose d’une chambre à cathéter implantable (CCI) est un acte opératoire qui doit être réalisé dans une salle à empoussièrement maîtrisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Seul le personnel spécifiquement formé est autorisé à poser et à utiliser une CCI. Les opérateurs doivent disposer de protocoles de bonnes pratiques écrits et actualisés en matière de prévention du risque infectieux, concernant la pose, l’utilisation et la surveillance de la CCI. Ces protocoles sont communs dans un même réseau de soins.

Avant la pose

• Préparer le patient : douche et shampoing pré-opératoire, dépilation chimique ou à la tondeuse, uniquement si nécessaire, et préparation du site opératoire avec un antiseptique alcoolique.

Aide à la pose

• La pose de la CCI est effectuée par un médecin sous guidage échographique. La première ponction dans la CCI est un acte médical qui a lieu lors de la vérification du reflux immédiatement après la pose en per opératoire.

• Une radiographie pulmonaire doit être réalisée après la pose afin de vérifier le bon positionnement.

Premier pansement

• En postopératoire immédiat, en cas d’exsudation ou de saignement au niveau du site opératoire ou du point de ponction, on utilise un pansement adhésif stérile avec compresse.

• Une fois le site opératoire cicatrisé, l’emploi de ?pansement transparent semi-perméable stérile est préférable, car il permet la surveillance du site de ponction.

Mise en place de l’aiguille de Huber

• Vérifier l’état cutané du point de ponction (pas de signe local d’infection).

• Appliquer un topique anesthésique 1 à 2 heures avant.

• S’équiper d’une tenue professionnelle propre, d’un masque de type chirurgical et équiper le patient d’un masque. Pratiquer une désinfection des mains par FHA et porter des gants stériles au moment de la ponction.

• Respecter les étapes de l’antisepsie en cinq temps (voir aide à la pose pour les CVC, p. 54).

• Utiliser des aiguilles de Huber sécurisées de 22G. Adapter la hauteur de l’aiguille à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient. Adapter la gauge à la nature du produit perfusé.

• Préparer la seringue avec 10 mL de NaCl à 0,9 % ou utiliser une seringue préremplie.

• Monter le système (aiguille de Huber, robinet à trois voies et seringue) purgé.

• Installer le champ stérile.

• Repérer la chambre, maintenir entre deux ou trois doigts, piquer perpendiculairement à la chambre ; la pointe de l’aiguille doit buter sur le fond de la chambre sans l’écraser. Varier les points de ponction.

• Rechercher le reflux à la seringue.

• Effectuer un rinçage pulsé à la seringue.

• Vérifier le bon fonctionnement : perméabilité, présence de reflux veineux, absence de douleurs spontanées ou à l’injection, bon débit de perfusion.

• Fixer l’aiguille avec des bandelettes adhésives stériles.

• Recouvrir avec un pansement transparent stérile semi-perméable.

• Enlever le champ, puis les gants stériles à usage unique.

• Brancher la perfusion prescrite en utilisant des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique.

• Réinstaller le patient.

• Effectuer une hygiène des mains par FHA.

• Remplir le carnet de surveillance de la chambre et effectuer la traçabilité dans le dossier de soins.

Surveillance quotidienne

• Vérifier la présence de reflux veineux, le bon débit de perfusion.

• S’assurer de l’absence de douleur spontanée ou à l’injection.

• Vérifier l’absence d’inflammation au point de ponction ou sur le trajet tunnelisé du cathéter.

• Vérifier l’absence d’œdème cervical ou brachial au niveau de la CCI.

• L’injection à la seringue doit être aisée.

Réfection du pansement

• La première réfection de pansement après la pose de la CCI a lieu dans les 48 premières heures.

• Tout pansement souillé ou décollé doit être refait sans délai.

• Si un pansement adhésif stérile avec compresse est utilisé (occulte le point de ponction), il est changé toutes les 96 heures. Si le pansement transparent est semi-perméable stérile, il peut rester en place jusqu’au changement de l’aiguille (8 jours maximum).

• La technique de réfection du pansement répond aux mêmes principes de préparation cutanée que lors de la pose de l’aiguille. Lorsque l’aiguille de Huber est déjà en place, les différents temps de l’antisepsie doivent être effectués avec des gants stériles.

Manipulations et changement de tubulures

• Toujours respecter le système clos : préférer les valves bi-directionnelles avec surface de connexion facile à désinfecter. Ces valves permettent injection et perfusion médicamenteuse, transfusion, nutrition parentérale et prélèvement sanguin.

• Limiter les connexions et les robinets.

• Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée.

• Regrouper les manipulations. Toute manipulation est précédée d’une FHA et se fait avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique.

•  Changer la ligne principale (tubulure, prolongateur, rampe et robinet) toutes les 96 heures.

• Changer la tubulure toutes les 24 heures et systématiquement après perfusion de produit sanguin ou dérivé ou de perfusion de produit passé en ?discontinu.

• Changer l’aiguille et effectuer la réfection du pansement tous les 8 jours en l’absence de souillure ou de signe inflammatoire.

Injections et prélèvements

• Toute manipulation est précédée d’une FHA et se fait avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique.

• Lors de l’utilisation de la valve, enfoncer l’embout mâle puis effectuer un quart de tour à droite. Inverser le geste lors du retrait.

• Pour effectuer une injection, toujours utiliser des seringues dont le diamètre est supérieur ou égal à celui d’une seringue 10 mL.

• Rincer systématiquement après toute injection médicamenteuse, transfusion, nutrition parentérale avec une seringue pré-remplie de 10 mL de NaCl 0,9 %. Le rinçage s’effectue en pulsé en actionnant le piston en dix poussées.

• Pour les prélèvements, prélever en proximal sur robinet trois voies ou valve bi-directionnelle. Utiliser un système de type Vacutainer avec embout Luer-Lok si possible. Rincer en pulsé avec une seringue pré-remplie de 10 mL de NaCl 0,9 %, puis prélever une purge, prélever les autres tubes et rincer immédiatement en pulsé avec une ou deux seringues pré-remplie de 10 mL de NaCl 0,9 %.

Retrait de l’aiguille de Huber

Le soignant porte masque et coiffe, le patient un masque.

• Effectuer un rinçage pulsé avec une seringue pré-remplie de 10 mL de NaCL 0,9 % (lire p. 56).

• Retirer l’aiguille tout en injectant de manière à maintenir une pression positive. Éliminer l’aiguille immédiatement dans un collecteur adapté.

• Réaliser une antisepsie en utilisant un antiseptique alcoolique

• Appliquer un pansement stérile et occlusif pendant 1 heure.

Ablation de la CCI

• L’ablation d’une CCI peut intervenir dans deux contextes différents : à la fin d’un traitement où l’abord veineux central permanent ne se justifie plus, ou dans un contexte d’urgence (ou de semi-urgence) en cas de complication, notamment infectieuse.

• Le retrait de la CCI est un acte de chirurgie programmée qui doit être réalisé dans les mêmes conditions que la pose (conditions d’asepsie chirurgicale dans une salle à empoussièrement maîtrisé).

3. LES PICCLINE

Pour les cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique ou Piccline, les conditions d’utilisation, le respect des techniques de soins, les principes d’hygiène et d’asepsie et la surveillance quotidienne sont les mêmes que pour les abords vasculaires centraux classiques. La pose s’effectue par un opérateur formé, par guidage échographique et sous anesthésie locale. La bonne position du Piccline, la longueur insérée et la longueur extériorisée sont notées après la pose.

Réfection du pansement et changement de valve

• La première réfection de pansement a lieu 24 heures après la pose du Piccline, si saignement ou pansement occultant.

• Les réfections suivantes ont lieu tous les 8 jours avec le changement de valve ou sont effectuées sans délai si le pansement est décollé ou souillé.

• Le pansement doit être propre, occlusif et transparent pour permettre la surveillance.

• Effectuer une FHA des mains et porter des gants non stériles à usage unique.

• Retirer le pansement transparent, retirer les gants et refaire une FHA des mains.

• Mettre une paire de gants stériles et purger la nouvelle valve avec une seringue pré-remplie de 10 mL de NaCl 0,9 % et la laisser sur le champ stérile.

• Avec les mêmes gants stériles, ouvrir le système de fixation et déloger le cathéter avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique.

• Retirer les gants, réaliser une FHA et remettre des gants stériles.

• Maintenir le cathéter avec une compresse stérile imprégnée d’antiseptique alcoolique et effectuer une désinfection en cinq temps sur la zone qui va être protégée par le pansement.

• Ne jamais réintroduire un cathéter sorti et prévenir le médecin si c’est le cas.

• Loger l’embase du cathéter dans le nouveau dispositif de fixation et le coller sur la peau.

• Clamper le Piccline, dévisser la valve, désinfecter puis replacer une nouvelle valve purgée au préalable. Ces manipulations sont effectuées avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique.

• Appliquer le pansement stérile transparent semi-perméable, puis noter dans le dossier de soins la réalisation du soin, le changement de valve, la longueur extériorisée du cathéter et la surveillance clinique.

Changement de ligne, manipulation et gestion des connexions

• Limiter les connexions, les robinets et les rampes au minimum. Regrouper les manipulations.

• Pour toute manipulation, effectuer une FHA des mains et utiliser des compresses stériles imprégnées d’un antiseptique alcoolique. Ne jamais rebrancher une perfusion retirée.

• Pour toute perfusion, s’assurer d’un débit constant (pompe volumétrique…).

• Préparer et changer la ligne principale de façon aseptique toutes les 96 heures.

• Changer la ligne secondaire systématiquement après chaque produit sanguin et dérivés, émulsion lipidique et lors d’un traitement discontinu. La changer toutes les 96 h en cas d’administration continue d’un même produit.

• Effectuer un rinçage pulsé après chaque thérapeutique intra veineuse, avec 10 mL de NaCl 0,9 %.

Retrait du Piccline

• Il peut être effectué par l’infirmière sur prescription médicale. Un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment.

• Installer le patient en décubitus dorsal et porter un masque (soignant et patient).

• Réaliser une FHA et mettre des gants.

• Retirer le cathéter doucement. Désinfecter le point de ponction avec une compresse imprégnée d’antiseptique alcoolique. Le retrait doit être indolore.

• Si le retrait est dû à l’apparition d’une complication, envoyer l’extrémité distale du cathéter en culture.

•gèrement puis désinfecter avec un antiseptique alcoolique et appliquer un pansement stérile absorbant.

• Vérifier l’intégralité du cathéter et noter sa longueur, qui doit être égale à celle relevée lors de la pose, dans le dossier de soins et le carnet de suivi.

REMERCIEMENTSPOUR SA RELECTURE À :

Anne Debonne, infirmière hygiéniste au CH d’Argenteuil.

Sources : voir les textes de référence et recommandations p. 62