Bonnes révisions !

1. HYGIÈNE ET SÉCURITÉ

Questions 1 à 13 p. 41 ; Question 14 à 19 p. 42

Question 1 : A ; Q. 2 : B ; Q. 3 : D ; Q. 4 : C

Hygiène des mains

L’hygiène des mains est essentielle pour limiter la contamination manuportée. C’est la première mesure de protection contre les infections nosocomiales. En pratique, la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) recommande fortement une friction hydroalcoolique (FHA) en l’absence de souillure visible. En effet, cette méthode est plus efficace que le lavage simple des mains, à temps de contact égal. Une étude(1) révèle qu’après un lavage de 30 secondes, on observe une réduction des germes de 83 % avec un PHA (produit hydroalcoolique) contre 28 % avec un savon désinfectant (voir question 9). Il existe néanmoins trois cas où les PHA ne sont pas efficaces : après contact avec un liquide biologique, en cas de Clostridium difficile et de gale. Dans ces situations, il est nécesssaire d’effectuer un lavage simple des mains, suivi d’une FHA.

À savoir : les PHA ne sont pas indiqués pour la désinfection du matériel !

→ Outre l’efficacité anti-bactérienne, la FHA qui peut être réalisée au lit du malade, permet une économie de temps et favorise donc l’observance : selon une étude(2) menée auprès de 12 infirmières de réanimation se relayant sur 24 heures sur la base de 3 lavages par heure et par soignant, le lavage de main (entre 40 et 60 secondes incluant le déplacement, séchage, retour de soin) occuperait 16 heures de temps IDE par jour. Plus rapide et plus efficace que le lavage simple, la FHA nécessite toutefois un temps minimum d’environ 30 secondes jusqu’à séchage. Elle comprend sept étapes (recommandations SF2H 2009). La dose est adaptée à la main et conforme aux données du fabricant. Les mains doivent être non souillées, sèches et non poudrées.

→  Quand au choix d’un PHA, selon les études, les gels sont aussi efficaces que les solutions. Pour la mousse, la dose sera plus importante qu’en gel ou en liquide.

À noter : il est recommandé de ne pas réaliser un lavage simple immédiatement avant et après l’application d’un PHA. Cela diminue l’activité et une utilisation sur peau humide peut augmenter les irritations. D’après la SF2H, les PHA sont mieux tolérés que les savons, moins irritants et désséchants en raison des agents qu’ils contiennent, y compris chez les personnels atopiques. L’allergie à l’éthanol ou à l’alcool isopropylique est rare. Et en cas de lésions, les PHA accélèrent la cicatrisation alors que le savon accentue les lésions. Si après des applications répétées une sensation d’inconfort apparaît, il faut se rincer les mains à l’eau et bien sécher, puis reprendre la FHA.

Q. 5 : photos 1 et 3 = lavage simple ; photos 2 et 4 = FHA ; Q. 6 : C ; Q. 7 : C ; Q. 8 (voir memo ci-contre)

→ L’hygiène des mains n’est efficace que sur des mains sans bijou, quelle que soit la méthode utilisée. Comme le montrent les images des cultures (voir p. 45), les germes sont présents avant et après lavage. Et l’argument consistant à dire qu’une alliance, étant lisse, ne présente pas de risque est erroné !

→ La désinfection par FHA est indispensable :

– avant le port de gant, afin d’éviter de contaminer les gants et leur conditionnement au moment de les prendre, et pour limiter le niveau initial de contamination des mains majoré sous les gants (chaleur et humidité) ;

– après le port de gant afin de limiter la contamination des mains sans l’éliminer complètement.

Tenue du soignant

Q. 9 : A ; Q. 10 : A, C

Pour prévenir les risques associés aux soins, on se fiera aux recommandations élaborées par la SF2H.

• Porter des ongles courts, sans faux ongles, ni résine, ni vernis, même transparent. La longeur des ongles (> 2 mm) est corrélée avec la contamination des mains ainsi que le port d’anneau ; 1 mm ou moins est la longueur associée à une moindre contamination.

• Ne porter aucun bijou sur les mains et poignets, montre et alliance comprises (voir question 5). Ces derniers sont à l’origine de contaminations persistantes, selon les études. Le risque est en outre plus important à mesure que le nombre d’anneaux portés augmente. De même que le niveau de contamination croît avec le nombre de bijoux portés pour la contamination par des bacilles à Gram négatif.

• Une tenue professionnelle changée chaque jour, avec blouse ou tunique à manches courtes.

• Ne pas porter de vêtement personnel sur la tenue, ni de veste passe-couloir lors des soins.

• Stylos, clés, badges, montre, échelles d’évaluation de la douleur doivent être nettoyés et désinfectés très régulièrement.

• Les poches de la tenue, en nombre limité, ne doivent pas stocker de matériel tel que sparadrap, gants…, ni d’effets personnels.

• En fonction des soins et des précautions à prendre, la tenue est complétée d’équipements spécifiques : coiffe, gants (voir encadré ci-contre), masque, tablier ou surblouse.

Antisepsie

Q. 11 : B ; Q. 12 : A

→ La SF2H vient de publier des recommandations concernant la préparation cutanée des gestes invasifs sur peau saine chez l’adulte. Désormais, « le nettoyage de la peau avec un savon doux avant antisepsie est recommandé uniquement en cas de souillure visible » (lire aussi p. 10). La solution antiseptique utilisée le cas échéant doit être à base alcoolique.

Rappelons que l’antiseptique est un médicament.

→ Utilisés en une ou deux applications, les antiseptiques sont indiqués :

– sur peau saine et visiblement propre lors d’injections: IM, IV, SC, prise de sang (sauf he mocultures). Pas pour un dispositif médical laisse en place ;

– sur une compresse stérile pour la désinfection des sites d’injection (valves) et la manipulation des voies veineuses. Produits utilisés : alcool à 70 %, bétadine alcoolique, chlorhexidine alcoolique.

→ Une détersion (lavage au savon doux) + antisepsie est indiquée pour : ponction ou prélèvement de liquides stériles, hémocultures, pose de cathéters, champ opératoire. Produits utilisés : PVP iodé Scrub + PVP iodé dermique 10 % ou alcoolique 5 % (bétadine), chlorhexidine Scrub + chlorhexidine alcoolique ; savon doux + Dakin cooper stabilisé.

À savoir : par mesure de précaution, l’utilisation de de la Bétadine est déconseillée tout au long de la grossesse (risque d’hypothyroïdie ou de goître néonatal) et de l’allaitement, l’iode passant dans le lait (risque d’hypothyroïdie néonatale).

Sachez également que l’allergie à l’iode n’existe pas. Une allergie aux produits de la mer ne contre-indique pas l’utilisation d’un antiseptique iodé.

→ Conservation : la date d’ouverture et/ou la date limite d’utilisation sur le flacon doit être indiquée (voir mémo ci-contre). À vérifier…

Identitovigilance

Q. 13 : B ; Q. 14 : C ; Q. 15 : C

L’identification d’un patient commence dès le bureau des entrées. Pour cela une seule règle : « Seuls les nom de famille (nom de naissance), le sexe et la date de naissance doivent être retenus au titre des traits stricts », précise une circulaire du 7 juin 2013 de la Direction générale de l’offre de soin. La pose d’un bracelet participant à l’identitovigilance est de pratique courante. L’identité du patient doit être vérifiée dès l’arrivée dans le service, directement auprès de ce dernier par une question ouverte et/ou le bracelet. Un contrôle des concordances doit être effectué notamment :

– avant tout prélèvement biologique : l’étiquetage des tubes est réalisé immédiatement après le prélèvement, au pied du lit. Un contrôle de concordance identité du patient/tube/prescription est effectué ;

– lors de la réalisation d’un soin, d’une transfusion, d’un examen : contrôle de concordance patient/prescription/informations sur le traitement ;

– lors du transport : concordance patient/demande de transport/dossier/courrier d’accompagnement.

Dernières recommandations

Q. 16 : C ; Q. 17 : B ; Q. 18 : ni A, ni B

→ Interruption de tâche : votre attitude va dépendre de la situation. En effet, selon la Haute Autorité de santé, pour récupérer une tâche interrompue, il faut « repérer le point précis de son interruption, par exemple à l’aide d’une liste de contrôle ». Si celui-ci est connu, vous pouvez recommencer au point précis de l’interruption. S’il n’est pas connu, vous devrez reprendre entièrement la tâche. La personne qui interrompt aide le professionnel interrompu à reprendre sa tâche. Pour rappel, les interruptions de tâches (IT) sont des facteurs contributifs à la survenue d’erreurs médicamenteuses. La HAS a mis à jour en janvier 2016 un guide visant à sensibiliser les professionnels de santé, les patients et leur entourage à l’IT (voir les sources p. 48).

Q. 19 : D

→ Check-list : la prise en charge au bloc opératoire d’un enfant en bas âge (de moins de 6 ans) ou d’âge préverbal comporte des risques liés aux spécificités de cette population. Cinq points clés ont ainsi été proposés pour compléter la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » existante :

– associer les parents à la vérification de l’identité, de l’intervention et du site opératoire ;

– disposer d’une autorisation d’opérer signée par les détenteurs de l’autorité parentale ;

– prévoir une installation, du matériel et des prescriptions adaptés à l’âge, au poids et à la taille du patient ;

– la prévention de l’hypothermie per-opératoire ;

– définir des seuils d’alerte spécifiques pour la période post-opératoire.

2. SOINS TRANSVERSAUX

Questions 1 à 8 p. 42

Surveillance des paramètres vitaux

Question 1 : B ; Q. 2 : A ; Q. 3 : A, B, C, D ;Q. 4 : A (voir ci-dessous et encadré ci-contre)

→ La mesure de la pression artérielle (PA) est effectuée au niveau de l’artère humérale, à deux reprises et à 2 minutes d’intervalle. Le patient doit être au repos depuis 10 minutes. Dans le cas d’une recherche d’une hypertension orthostatique, la mesure de la PA se fait en deux temps : en position allongée, puis debout, à 15 minutes d’intervalle.

→ La mesure de la PA permet, entre autres, de détecter une hypertension artérielle (HTA). Celle-ci doit être mesurée au cabinet médical et confirmée au minimum par deux mesures par consultation, au cours de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.

La toilette

Q. 5 : lire ci-dessous ; Q. 6 : A, B ; Q. 7 : B

Explications avec Noëlle Leprince, IDE, cadre paramédicale de santé et formatrice à l’IFSI de l’Eure.

L’intention fait toute la différence ! L’intention de soin est primordiale. Si le soignant porte un regard dépréciateur sur le patient (même s’il ne le verbalise pas), ce dernier n’est plus reconnu en tant que sujet et se trouve déshumanisé. Plus le soin est articulé autour du patient, plus sa dignité est restaurée et les complications évitées. Pour le soignant, les mots-clés sont congruence et authenticité.

→ Pudeur et confort. La toilette est un soin d’hygiène, mais il ne se réduit pas à cela. « Soyez conscient qu’il est socialement inapproprié, voire tabou, de se mettre à nu devant autrui, dans un contexte non sexué », rappelle Noëlle Leprince. Avant d’entamer le soin, il est préférable d’éviter toute interruption ou irruption intempestive dans la sphère de l’intimité du patient. Que la toilette concerne une personne dépendante au lit, partiellement dépendante dans la salle de bains ou dans les douches communes, il convient de veiller au confort (températures ambiante et de l’eau) et au respect de la pudeur (serviette, draps, rideau, porte fermée). Si vous vous absentez, informez le patient et mettez-le en sécurité et en situation de confort avant de le quitter. La toilette sera ainsi mise à profit pour instaurer la relation de confiance : un temps d’échange, de valorisation et de réassurance, participant à la restauration de l’image de soi.

→ Le degré de dépendance et les ressources du patient sont évalués pour mettre en œuvre le soin le plus adapté à ses besoins, en tenant compte de ses demandes. « Restez centré sur la personne, recommande Noëlle Leprince. Ainsi, ce que vous mettrez en place ira dans le sens de son libre-arbitre et de sa dignité et lui signifiera qu’il est unique. N’hésitez pas à solliciter ses capacités cognitives ! »

Respecter et valoriser les ressources du patient dans l’accomplissement des soins qu’il peut assumer participe au maintien de l’estime de soi et de l’autonomie. « Le soignant pallie les difficultés, mais ne fait pas “à la place de”. Sa posture d’accompagnant s’inscrit dans le respect de l’humain en tant que sujet. »

→ Les questions de la gestion du temps et de la charge de travail sont fréquemment évoquées chez les soignants. « Peut-être faut-il penser tempo, et non timing », estime Noëlle Leprince. L’organisation est au service du soin, à penser selon les rythmes des patients, et non l’inverse. « Le patient est algique ou a mal dormi ce jour-là ? Proposez une toilette minimale ! Surtout, laissez-lui de la place et s’exprimer jusqu’au bout. » La toilette peut aussi être décalée dans la journée.

→ Réalisée en binôme, la toilette à deux ne vise pas à gagner du temps, mais à accorder davantage de confort et de place au patient. Si vous conversez avec votre collègue, intégrez le patient à vos échanges. « Le faire participer est une occasion de mobiliser sa capacité mnésique et de lui montrer que ce qu’il a à dire suscite l’intérêt », souligne Noëlle Leprince. Cela s’applique à tout contexte de soin où les professionnels travaillent à plusieurs, y compris en pédiatrie ou en crèche (lors des changes ou des repas par exemple), car l’attention est essentielle au développement psychoaffectif de l’enfant.

Installation

Q. 8 : B, C

Le soin s’achève par l’installation du patient. « Là encore, ce moment dépend du contexte. Au delà de l’aspect sécuritaire et des difficultés liées à la santé, il convient de tenir compte des désirs de la personne et de son projet de vie », indique Noëlle Leprince.

→ En termes de sécurité, il convient de :

• respecter les règles de manutention pour éviter les risques traumatiques mécaniques aussi bien chez le patient que le soignant ; recourir au lève-malade dès que c’est nécessaire ;

• éviter les plis dans les draps qui peuvent engendrer les équins et les positions vicieuses ;

• porter attention à l’installation des membres lésés lorsqu’il y a une hémiplégie ;

• surveiller rigoureusement les points d’appui, a fortiori chez les personnes les plus fragilisées afin d’éviter la formation d’escarres ou l’aggravation de celles existantes, et proposer des changements réguliers de position ;

• mettre en place la contention prescrite s’il y a lieu afin de garantir la sécurité, notamment lors d’agitation psychomotrice ou de risque de chute.

→ En termes de confort, pensez, selon le contexte, à :

• demander au patient ses préférences (inclinaison du lit, couverture, température de la pièce, etc.) ;

• mettre à disposition : la sonnette, un verre d’eau, les lunettes, le téléphone, la télécommande de la TV, etc. « Ce peut être également la photo de sa famille, le livre ou les mots croisés, les prothèses auditives, mais aussi le doudou ou le jouet en pédiatrie, etc. »

• laisser un urinal vide et propre à portée de main (pas sur l’adaptable).

L’important est de veiller à ce que le patient soit en sécurité, ne soit pas en difficulté, toujours dans le respect de sa dignité et la prise en considération de ses ressources et de son degré de dépendance. « Même si elle est pensée optimale, une installation n’est pas définitive. Acceptez que le patient émette une demande autre ou sonne parce qu’il a changé d’avis, qu’il est gêné par le soleil, etc. Gardez à l’esprit qu’une demande factuelle répétée à l’excès signe parfois une demande qui ne peut pas s’exprimer, une angoisse, etc. Tentez alors d’en savoir davantage en équipe. L’installation est une forme d’accompagnement qui représente un travail énorme pour le soignant. Tout est porteur de sens : estime et image de soi, stimulation, cohabitation avec autrui… »

3. DROITS DES PATIENTS

Questions p. 42 Q.1 : A, B, C, D + ci-après

→ Relation soignant-soigné : c’est le B.A. BA, mais au quotidien, on l’oublie parfois : avant d’entrer dans la chambre du malade, le soignant doit frapper à la porte et attendre la réponse. Derrière ce geste banal, il est en fait question du respect de l’intimité du patient déjà mise à mal à l’hôpital. De même, solliciter l’accord du patient ou de son accompagnant pour autoriser la présence des étudiants, fermer la porte lors des soins, etc., sont autant de réflexes à adopter dès lors que l’on pénètre dans la chambre d’un malade. Le soignant doit aussi être disponible pour le patient. Des comportements consistant à poursuivre une conversation avec sa collègue au lit du patient sont à bannir, tout comme répondre sur son téléphone portable voire même le garder sur soi en mode vibreur (ne serait-ce que pour des questions d’hygiène). Pour rappel, l’article R. 4312-2 du code de santé publique précise que « l’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille ».

Q. 2 : B, p. 43 ; Q. 3 : A, p. 43

→ Devoir de discrétion : communiquer sur les réseaux sociaux doit conduire à plus grande prudence. Comme le précise le guide élaboré par la MACSF, « on n’évoque pas les cas des patients car ce sont des espaces publics », même si les les noms sont changés. Rappelons que, dans le respect de la charte du patient hospitaliséle, le secret médical et le secret professionnel ne doivent pas être enfreints. Ce qui vaut pour les réseaux sociaux vaut également dans la vie « réelle » : éviter de parler d’un patient dans le bus par exemple ! De manière générale, la discrétion professionnelle est de mise sous peine de sanctions (lire p. 68 dans le n° 372 de L’Infirmière magazine).

→ Personne de confiance : la loi du 2 février 2016 a créé de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Si rédiger ses directives anticipées et désigner une personne de confiance sont des droits pour tous les citoyens, en revanche ces démarches peuvent être difficiles. Les professionnels de santé et du secteur médico-social se doivent d’aider à accompagner les patients qui souhaitent y réfléchir. La HAS a publié en avril 2016 un document pour aider les professionnels dans ce sens. Ce document, disponible en ligne, leur explique ainsi : à quoi servent les directives anticipées, qui peut les rédiger, la nécessité d’un dialogue entre le patient et les professionnels de santé, quand aborder la question auprès du patient, etc.

4. PRESCRIPTIONS

Questions p. 43 Q. 1 : A, B, C ; Q. 2 : B,

→ Pansements : depuis le 1^er avril 2016, les pansements hydrocellulaires prescriptibles par les infirmières peuvent être de trois types : à absorption importante, moyenne ou superabsorbants. L’avis relatif aux tarifs et aux prix limites de vente au public de ces dispositifs médicaux a été publié au Journal officiel du 11 mars 2016. Un arrêté du 7 mars précise leurs indications de prise en charge et spécifications techniques.

→ ECBU : à l’hôpital, seulement 10 % des ECBU sont positifs et trop d’examens urinaires sont faits inutilement. L’infirmière dans le cadre de son rôle propre participe à l’observation de signes infectieux. En présence de fièvre, excès de globules blancs, syndrome inflammatoire, brûlure mictionnelle, douleurs lombaires douleurs sus pubiennes, etc., un test par bandelette urinaire doit au préalable être effectué. Pour les femmes, un ECBU sera prescrit uniquement en cas de bandelettes négatives. En revanche, pour les hommes, un ECBU sera prescrit en cas de résultat négatif et positif.

5. LES INJECTIONS

Questions p. 43 – Q. 1 : voir schéma ; Q. 2 : B ; Q. 3 : C

Des recommandations et précautions communes aux différents types d’injections sont à connaître.

→ Avant l’injection, vérifier scrupuleusement : la prescription médicale ; le matériel et le médicament (dates de péremption, dosage, état du conditionnement, aspect du produit, voie d’administration, mode de reconstitution…). Il faut aussi de se documenter sur le produit et ses effets secondaires.

→ Les points clés de la préparation : un plan de travail décontaminé et organisé ; lavage des mains ; adaptation de la préleveuse à la seringue sans toucher l’embout et introduction de l’aiguille sans toucher l’ampoule ou le flacon (si c’est un produit à reconstituer, l’aiguille de reconstitution doit être différente de celle d’injection) ; si c’est une poudre, diluer le produit juste avant l’injection (risque d’altération) ; aspirer la dose prescrite et évacuer toutes les bulles d’air ; lors de prescriptions multiples, il convient d’utiliser autant de seringues que d’injections ; transport de la seringue dans l’emballage, qui doit être étiqueté (patient, médicament, heure d’injection, posologie etc.), sur un plateau décontaminé.

→ Matériel : un plateau décontaminé ; antiseptique (alcool à 70° ou Bétadine alcoolique) ; garrot propre (pour les IV) ; aiguilles et seringues adaptées à la voie d’administration et à la dose ; compresses non stériles, conteneur à aiguilles ; gants UU ; protection ; sac poubelle (Daom/Dasri) ; SHA (solution hydroalcoolique).

→ Au lit du patient : contrôler l’identité du patient et la prescription ; installer le matériel à portée de main, sur un support décontaminé (installation en « triangle » plateau, patient, poubelle) ; informer le patient et s’assurer que celui-ci est installé confortablement (ou l’aider à le faire) ; se laver les mains, s’installer confortablement, enfiler les gants à usage unique.

6. EXAMENS BIOLOGIQUES

Questions p. 43 – Q. 1 : A ; Q. 2 : C ; Q. 3 : A ; Q. 4 : B ; Q. 5 : C

Quelques valeurs en réponse aux questions :

7. SOINS DES PLAIES

La prise en charge des plaies ne consiste pas seulement à faire des pansements appropriés, mais aussi à prendre en compte le patient dans son ensemble. En effet, cela permet de comprendre le sens de la cicatrisation et donc les problèmes rencontrés avec certaines plaies. La première chose à connaître est que toute plaie se nettoie en lavant à l’eau et au savon doux, puis rinçage à l’eau claire puis séchage autour.

Photos 1 à 3 p. 43

Les lésions paraissent inoffensives. Mais il s’agit d’un carcinome basocellulaire (CBC) qui prend la forme d’une plaie hyperbourgeonnante et/ou croûteuse qui ne cicatrise jamais. La lésion peut s’assécher puis l’ulcération revient ! Ces cancers de la peau – les plus courants chez l’adultes – imposent de consulter un dermatologue car une biopsie doit être effectuée pour établir le diagnostic. Cette lésion est retirée par acte chirurgical sous anesthésie locale, dans la majorité des cas. En attendant l’extraction, le pansement approprié va dépendre de l’état de la plaie. On a recours soit à une interface, soit à une compresse d’alginate (en raison du risque de saignement). Un renouvellement trois fois par semaine suffit.

Photo 4 p. 43

En présente d’une nécrose d’un orteil, il faut en premier lieu faire un bilan vasculaire qui permettra d’évaluer comment se fait la circulation dans la jambe. Dans tous les cas, on commence par faire un doppler artério-veineux. Ensuite, on tiendra compte des antécédents comme le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabac, l’alcool, les problèmes cardio-respiratoires. Pour savoir s’il faut ou non déterger, il faut attendre une évaluation du médecin et même du chirurgien vasculaire. Souvent, le pansement est très secondaire, mais il est important d’en choisir un qui soit le moins douloureux possible lors de sa réfection. Il faut absolument soulager la douleur.

Photo 5 p. 43

Devant cette escarre nécrotique du talon, la prise en charge se décline ainsi :

– il s’agit d’une zone d’appui. Il faut tout d’abord lever ce dernier par tous les moyens possibles : coussins sous le mollet, changement de position dans le lit ;

– évaluation des apports protidiques (dosage albumine) : on donne des produits hyperprotéinés si besoin au moins deux fois par jour ;

– évaluation de la douleur et traitement si besoin ;

– soin de la plaie : il faut déterger la nécrose, puis la fibrine, en utilisant des pansements appropriés selon le stade de la plaie. Attention, s’il y a un contact osseux, il faut faire appel au médecin ou au chirurgien vasculaire, car il y a un risque d’ostéite sous-jacente et donc problème de cicatrisation de cette plaie.

Photo 6 p. 43

Concernant cet ulcère de la jambe, la plaie est située sur la malléole interne en territoire veineux avec un membre œdématié. Elle est très étendue, d’aspect propre et bourgeonnant. Le traitement sera essentiellement le port de bande de contention, car il faut avant tout traiter la cause. Le pansement appliqué sur cette plaie devra tenir compte de son stade, c’est-à-dire bourgeonnante, semblant suintante, de sa taille, de l’état de la peau du pourtour. Ici, la peau est irritée et fragile. Le pansement sera un hydrocellulaire non adhésif ou plus grand que la plaie, la dépassant d’au moins 3 cm.

8. L'ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Question 1 à 7, p. 44

Il existe de nombreux outils pour évaluer la douleur des patients, selon leur âge, leur état et leur capacité ou non à communiquer. Le point sur les subtilités des échelles de douleur(1).

Les deux modes d’évaluation

Question 1 : A

Il existe deux modes d’évaluation de la douleur :

– l’auto-évaluation, c’est-à-dire l’évaluation par le patient lui-même, adulte ou enfant à partir de 4-6 ans, capable de communiquer sur l’intensité ou les caractéristiques de sa douleur ;

– l’hétéro-évaluation, effectuée par le soignant lorsque le patient n’est pas en capacité de communiquer (personnes âgées, polyhandicapées, patients en réanimation, enfants de moins de 4 ans, etc.).

L’auto-évaluation doit être privilégiée quand elle est possible, car elle permet une plus grande objectivité.

La douleur d’un nouveau-né

Question 2 : A et B et Question 3 : A et D

→ Le nouveau-né n’étant pas en mesure de communiquer, il faut utiliser une échelle d’hétéro-évaluation. Les deux les plus couramment employées, téléchargeables sur le site de la Société française d’étude et traitement de la douleur (SFETD), sont :

• l’Edin (échelle douleur et inconfort du nouveau-né), utilisée pour évaluer un état douloureux prolongé, n’est pas adaptée à la mesure d’une douleur aigüe. Elle peut être utilisée chez le nouveau-né, à terme ou prématuré, jusqu’à 6 à 9 mois. Elle se base sur des observations liées à cinq thèmes : visage (détendu/crispé), corps (détendu/agité), sommeil (s’endort facilement/pas de sommeil), relation (sourire/refus de contact), réconfort (pas besoin de réconfort/inconsolable). Elle permet de donner un score de 0 à 15, le seuil de traitement étant fixé à 5. Elle n’est cependant pas très précise et le résultat peut dépendre de la perception de chaque soignant (http://bit.ly/25AbTB2) ;

• l’échelle DAN (douleur aigüe du nouveau-né) permet de mesurer la douleur d’un geste invasif chez le nouveau-né à terme ou prématuré. Elle est utilisable jusqu’à 3 mois. Elle mesure, grâce à un score de 0 à 10, les réponses faciales, les mouvements des membres et l’expression vocale de la douleur avant, pendant et après le soin (http://bit.ly/1r2AyLp).

→ Si le nouveau-né est intubé ou sédaté, on utilisera l’échelle Comfort Behavior, élaborée pour mesurer la détresse et la douleur (post-opératoire ou non), ainsi que la sédation, chez l’enfant en réanimation. Elle se compose d’une grille qui permet de définir un score en fonction de l’éveil, du calme ou de l’agitation de l’enfant, de sa ventilation, de ses mouvements, de son tonus musculaire et de la tension de son visage. Le score final est compris entre 8 et 40 et révèle soit un excès de sédation, soit le confort ou l’inconfort de l’enfant, avec la possibilité de douleurs. Cette échelle peut être utilisée de la naissance à l’adolescence (http://bit.ly/1P3S0W2).

La douleur chez un enfant de 7 ans

Question 4 : B et C et Question 5 : A et B

→ Pour les enfants à partir de 4 ans, l’auto-évaluation grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA) peut être utilisée, comme chez les adultes. Il s’agit d’une réglette verticale graduée de 0 à 10 du côté « soignant » et munie d’un curseur que l’enfant peut déplacer du côté « patient ». Le soignant présente l’échelle à l’enfant verticalement, en lui expliquant la signification des extrémités et la manière de bouger le curseur, de « pas mal du tout » à « très très mal ». Le seuil de traitement admis est généralement de 3 ou 4/10 (http://bit.ly/1TJfxNX).

→ Si l’enfant est trop jeune ou s’il n’a pas un développement suffisant, il risque d’avoir des difficultés à évaluer l’intensité de sa douleur, ce qui se traduira par un curseur placé uniquement à l’extrémité de l’échelle (sur 0 ou sur 10). Dans ce cas, il faut revenir à une échelle d’hétéro-évaluation ou recourir à une autre méthode d’auto-évaluation, comme l’échelle des visages. Il s’agit du schéma de six visages plus ou moins grimaçants, qui illustrent une intensité de douleur croissante. Là encore, le côté « soignant » comporte une réglette graduée de 0 à 10 (http:// bit.ly/1Udg6zm).

→ Enfin, le schéma du bonhomme permet à l’enfant de situer sa douleur en coloriant la zone du corps concernée avec une couleur correspondant à l’intensité de la douleur (http://bit.ly/1sKOn2k).

À quelle fréquence évaluer la douleur chez l’enfant ?

Il faut l’évaluer au moins une fois par équipe, davantage en cas de besoin, et de façon constante pour en noter l’évolution. À partir du moment où le soignant intervient auprès de l’enfant, même s’il n’utilise pas l’échelle à chaque fois, il doit prendre en compte ce paramètre de la douleur de manière systématique.

Les échelles utilisées chez l’adulte capable de communiquer

Questions p. 44 6/a : A. DN4, B. Algoplus, C. EVA, D. Questionnaire Saint-Antoine, E. EVS, F. EN ; 6/b : Algoplus ; 6/c : A ; 6/d : A ; 6./e : A. DN4, B. EVS, C. Algoplus

→ Dans la mesure du possible, il faut privilégier l’auto-évaluation. Les deux échelles les plus couramment utilisées sont l’échelle visuelle analogique (EVA, voir ci-dessus) et l’échelle numérique (EN) qui permet de donner une note de 0 à 10 entre « pas de douleur » et « douleur maximale imaginable » (http://bit.ly/ 1TWWH8p). L’EVA est recommandée au niveau international par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et au niveau national par la Haute Autorité de santé (HAS). Elle peut être employée pour tout type de douleur. Néanmoins, l’EVA et l’EN ne donnent qu’un aspect quantitatif de la douleur.

→ Il faut donc les accompagner d’un test qualitatif si l’on veut savoir où se situe la douleur et la caractériser :

• on peut utiliser le test du bonhomme pour situer la douleur. Le patient est invité à mettre sur le schéma du corps humain un « S » pour une douleur près de la surface de son corps ou un « P » pour une douleur plus profonde dans le corps, et un « I » à l’endroit où il ressent la douleur la plus intense (http://bit.ly/ 1TPHmcN) ;

• le questionnaire de Saint-Antoine, quant à lui, permet de caractériser le type de douleur : battement, tiraillement, élancement, piqûre, etc. L’inconvénient de ce test est qu’il est très long et n’est pas simple à remplir, notamment à l’occasion d’un soin. Il peut être réservé à une consultation douleur par exemple (http://bit.ly/1WYdLOC).

Cas particuliers

→ Personne communicante, mais atteinte de déficit cognitif léger qui lui cause des difficultés pour répondre aux échelles classiques : dans ce cas, on peut recourir à l’échelle verbale simple (EVS), qui permet au patient de déclarer si sa douleur est absente, faible, modérée, intense ou extrêmement intense. Ce test est moins précis que l’EVA et l’EN au niveau de l’intensité, mais il est beaucoup plus facile d’y répondre, même pour des personnes souffrant de déficits cognitifs légers.

→ Patient qui souffre de douleurs neuropathiques : on aura recours au questionnaire DN4 (douleurs neuro?pathiques en quatre questions), composé de quatre items qui permettent d’estimer la probabilité d’une douleur neuropathique. Néanmoins, ce test est réservé aux médecins, car il implique une action de piqûre pour mettre en évidence une hypoesthésie (http://bit.ly/1spJTyf).

→ Personne âgée qui ne peut communiquer

• Pour la douleur aigüe, on peut utiliser l’échelle Algoplus. Elle comporte cinq items à observer dans l’ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général (http://bit.ly/1r2B1NF).

• Pour la douleur chronique, c’est l’échelle Doloplus qui est recommandée, pour les sujets âgés présentant des difficultés d’expression, des troubles de la mémoire ou des troubles cognitifs. Comparée à 36 autres, Doloplus a été reconnue comme la meilleure(2) pour évaluer la douleur chez les personnes incapables de communiquer (http://bit.ly/1P47lWy).

• Enfin, pour les douleurs liées aux soins, on peut utiliser l’échelle comportementale pour personnes âgées (ECPA). Elle se fait en deux temps avec une observation avant le soin et une autre pendant le soin. Elle est très pratique pour voir si le soin va provoquer une douleur (http://bit.ly/24iqv1Q).

→ Soins palliatifs : lorsque l’auto-évaluation est possible, on peut employer l’EVA ou l’EN. Pour les soins palliatifs aux personnes âgées, on peut recourir aux échelles Algoplus ou Doloplus.

→ Personne atteinte de la maladie d’Alzheimer à un stade avancé : on peut employer l’échelle d’hétéro-évaluation Pacslac, pour les douleurs aigües ou chroniques chez les personnes âgées souffrant d’une démence avancée et ne pouvant communiquer sur leur douleur. Elle comporte une liste de 60 items à cocher sur les aspects suivants : expressions faciales, comportement/personnalité/humeur, activités et mouvements du corps, autres – cris, pleurs, tremblements, etc. (http://bit.ly/1UtJWCm).