L’apnée du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie du sommeil qui se caractérise par la survenue répétée pendant le sommeil d’obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures. Les apnées du sommeil correspondent à 98 % à des obstructions respiratoires, dues à 95 % à des ronflements. Une apnée est considérée comme pathologique si elle dure plus de 10 secondes chez l’adulte.

Lors du ronflement, le voile du palais se colle contre le pharynx, tellement fort que l’air ne passe plus, ce qui cause l’apnée. Lorsque l’air ne passe que partiellement, on parle d’hypopnée.

« Le ronflement touche pratiquement un adulte sur quatre et une personne sur deux après cinquante ans, note le D^r Bertrand de la Giclais, médecin au centre du sommeil d’Annecy-Argonay (74). Dans environ deux tiers des cas, le ronflement peut rester simple, mais il peut se compliquer en syndrome d’apnées obstructives du sommeil dans un tiers des cas. » C’est une pathologie évolutive, qui s’aggrave au cours du temps et en fonction de l’évolution anatomique. L’évolution peut être lente, du fait du vieillissement qui rend les tissus plus flasques ou plus épais, ou plus rapide, en raison d’une prise de poids importante par exemple.

Au-delà de 10 à 15 apnées par heure, le syndrome devient pathologique et cardiotoxique. Plus l’individu est jeune, moins il va supporter les apnées. Cette pathologie peut aussi toucher des enfants qui ont une hypertrophie amygdalienne ou des végétations importantes, ou encore ceux qui souffrent d’obésité.

Signes cliniques

Les deux principales manifestations cliniques sont le ronflement et l’asthénie. Les patients ont la sensation de dormir, mais de ne pas se reposer ; et certains déclarent même se réveiller plus fatigués qu’au moment de se coucher. « Ce qui est normal, car ces patients ne passent pas par une phase de sommeil lent profond suffisante. Il leur manque donc une partie du sommeil réparateur », souligne le D^r de la Giclais. D’autres signes cliniques peuvent être constatés :

– signes diurnes : somnolence diurne excessive, hypovigilance avec risque d’accident du travail, d’accident de la route, ralentissement cognitif (baisse de la performance, de l’attention, de la concentration, de la mémoire, syndrome sub-dépressif avec asthénie, irritabilité, tristesse, souvent rupture professionnelle, troubles de la libido, céphalées matinales) ;

– signes nocturnes : ronflements, pauses respiratoires observées par le conjoint, sommeil agité et non récupérateur, cauchemars, asphyxie nocturne, nycturie (plus d’une miction par nuit).

Une hypertension artérielle débutante chez un ronfleur peut aussi faire suspecter une apnée du sommeil.

Conséquences

Les apnées ou hypopnées – qui, elles, provoquent un ralentissement respiratoire – causent une baisse du taux d’oxygène dans le sang et une tachycardie réflexe, qui fatigue le cœur. Plus les apnées sont nombreuses, plus le patient va faire de tachycardies. Ce qui va provoquer des troubles du rythme cardiaque. Les risques d’hypertension artérielle, d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral à partir d’un certain âge sont également importants.

Le SAOS entraîne également une fragmentation du sommeil, du fait de microréveils de quelques secondes nécessaires pour reprendre sa respiration. C’est donc très fatigant pour le patient.

Chez l’enfant, le syndrome peut empêcher une bonne croissance, car des hormones de croissance sont sécrétées pendant le sommeil profond, qui est moins atteint à cause des apnées.

Facteurs de risque et/ou aggravants

Ils sont nombreux :

– certaines prédispositions anatomiques, en particulier une rétrognathie, c’est-à-dire un menton en arrière. Lorsque l’espace rétrovélaire (situé derrière le voile du palais) est court, le risque est plus important pour le voile du palais de se coller au pharynx quand il se détend pendant le sommeil ;

– de grosses amygdales ou une cloison nasale déviée ;

– une surcharge pondérale ;

– certains médicaments peuvent être des facteurs aggravants, comme les benzodiazépines, qui favorisent la myorelaxation et par conséquent augmentent aussi les ronflements et les apnées.

Diagnostic

« Aujourd’hui, lors d’un bilan d’hypertension, si dans l’interrogatoire, on se rend compte que la personne ronfle, il faut toujours faire un bilan d’apnée du sommeil », insiste le D^r de la Giclais. Le diagnostic d’apnée du sommeil passe par des examens de dépistage, grâce à des appareils dédiés (voir p. 48). La polygraphie respiratoire nocturne – qui peut être réalisée à domicile – permet de rechercher l’apnée grâce à un polygraphe, qui enregistre la respiration pendant huit heures durant le sommeil. Mais si l’apnée est légère ou moyenne, il est parfois nécessaire de faire une polysomnographie, un examen plus précis, mais plus contraignant, généralement effectué en centre du sommeil. La sévérité des apnées est classée grâce à un score d’apnée :

– en dessous de 5 apnées par heure : apnée simple, léger, relativement physiologique chez un ronfleur ;

– entre 5 et 20 : syndrome léger ;

– entre 20 et 30 : syndrome modéré, à traiter selon le contexte et la symptomatologie ;

– au-delà de 30 : syndrome important. À traiter systématiquement même si l’apnée est asymptomatique, car les risques de développer des complications sont importants, en particulier une hypertension artérielle ;

– au-delà de 40 : syndrome sévère. À traiter systématiquement.

Traitements

Le traitement est décidé en fonction de l’index d’apnée et des facteurs de risque associés, selon l’âge du patient, le retentissement clinique et le contexte pathologique. En cas de pathologies à risque dans un syndrome d’apnée du sommeil – insuffisance cardiaque, hypertension, glaucome associé, diabète ou épilepsie –, un traitement sera systématiquement proposé.

→ Mesures hygiéno-diététiques. Si l’indice de masse corporelle (IMC) est important, des consultations avec un médecin nutritionniste ou une diététicienne sont proposées au patient, dans le but de permettre une évolution anatomique et favoriser la réduction des apnées du sommeil. « Perdre 5 kg par exemple peut parfois permettre d’annuler un syndrome d’apnée du sommeil peu important. Le patient peut ainsi passer de 30 à 15 apnées/heure », explique le médecin.

→ Interventions chirurgicales. Elles sont plutôt rares à l’heure actuelle. Chez l’enfant, il peut s’agir d’opérations des amygdales, des végétations, ou encore des cloisons nasales. Chez les personnes rétrognathes, la chirurgie d’avancée mandibulaire ou ostéotomie mandibulaire d’avancement, est une chirurgie lourde, qui est très rarement pratiquée.

→ Orthèse d’avancée mandibulaire. Elle est utilisée pour les syndromes d’apnée du sommeil légers ou moyens. Le but de l’orthèse est d’éloigner le voile du palais du fond de la gorge. C’est une sorte de protège-gencives qui se met sur les dents et propulse le menton vers l’avant pendant toute la nuit. Il permet de réduire les ronflements et les apnées.

→ Ventilation en pression positive continue (PPC). C’est le traitement de référence et le plus utilisé actuellement ; il est recommandé dès que les apnées atteignent 20 à 30 par heure. La ventilation en PPC nécessite le port d’un masque nasal, qui permet l’envoi d’air vers les voies aériennes supérieures et empêche le voile du palais de se coller au fond de la gorge. Ce traitement est très efficace et permet la disparition complète des ronflements et des apnées. Il est plus ou moins bien toléré par les patients, et il doit être bien expliqué pour améliorer son acceptation (voir p. 52). Un contrôle doit être effectué tous les trois ans pour savoir si le traitement doit être poursuivi ou non, ou plus rapproché en cas de perte de poids.