Les pathologies du sommeil

1. L’INSOMNIE

Elle touche environ 20 % de la population dont 10 % présentent une insomnie sévère handicapante pour la qualité de vie et le bien-être psychique. C’est le trouble du sommeil le plus fréquent.

→ Définition : elle est caractérisée par un temps d’endormissement supérieur à 30 mn et/ou au moins deux réveils par nuit associés à des difficultés à se rendormir et/ou un réveil prématuré (au moins une heure avant l’heure voulue) et une répercussion diurne (fatigue, manque de concentration, irritabilité…)

→ Types : on distingue l’insomnie aiguë transitoire et l’insomnie chronique. La première cède dès que la cause disparaît, tandis que la seconde se manifeste au moins 3 nuits par semaine et dure au moins 2 mois et jusqu’à plusieurs années ou dizaines d’années.

→ Causes : elles sont plurifactorielles et relèvent de facteurs génétiques, hormonaux (les femmes sont plus touchées), psychologiques (anxiété, stress, dépression) et comportementaux. L’insomnie chronique s’installe très souvent à la suite d’une insomnie aiguë durant laquelle la personne met en place des stratégies inadaptées, comme regarder la télévision la nuit, qui renforcent la pression d’éveil au lieu de favoriser la pression de sommeil.

→ Traitement

• Approche comportementale : il est important de mettre d’abord en place les bonnes pratiques (voir encadré p. 44) pour resynchroniser sans médicament l’horloge biologique (HB) et le rythme veille-sommeil. Si nécessaire, les patients peuvent être orientés vers des centres du sommeil où une thérapie cognitivo-comportementale pourra être mise en œuvre pour leur réapprendre à avoir confiance dans leur sommeil.

• Prise des hypnotiques : ils peuvent ponctuellement aider à passer un cap, mais ils doivent être prescrits par un médecin sur une durée limitée (pas plus de 3 à 4 semaines), selon un protocole d’administration précis (pour éviter l’accoutumance) et systématiquement associé à une bonne gestion du rythme veille-sommeil. Il peut consister à prendre le traitement en continu sur une période courte (2 semaines) suivie d’un sevrage progressif ou en discontinu en établissant des doses dégressives jusqu’à suppression du médicament sur un programme d’une semaine reproduit la semaine suivante (voir fiche p. 59).

2. SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS

Il touche 8,5 % de la population française (principalement les femmes) et commence en général entre 25 et 30 ans(1). Sa fréquence augmente avec l’âge et concerne environ 30 % de la population de plus de 50 ans(2).

→ Définition/symptômes : ce trouble moteur du sommeil, également appelé syndrome de Willis-Ekbom, se définit par des « impatiences » (sensations d’agacement musculaire, fourmillement, picotement) associées dans 80 % des cas à des secousses pseudo-rythmiques des jambes pendant le sommeil, répétées toutes les 20 à 40 secondes pendant plusieurs minutes(1). Ces mouvements entraînent un allégement du sommeil, voire des micro-éveils qui fragmentent le sommeil, et sont à l’origine d’une fatigue diurne.

→ Causes : un déficit en dopamine, provoquant une activité insuffisante de certains neurones, et plus ou moins associé à un déficit ferrique, serait en cause. Il existe également des formes dites « secondaires » causées par la grossesse (surtout au 3^e trimestre), des pathologies neurologiques (neuropathie, canal lombaire étroit), une maladie chronique (diabète, insuffisance rénale…), certains médicaments (antihistaminiques, antidépresseurs), le stress, la consommation d’alcool, de tabac…

→ Diagnostic : il repose en général sur l’examen clinique. Souvent tardif, car les symptômes peuvent être confondus avec ceux de certaines pathologies neurologiques ou vasculaires, il peut être associé à des examens complémentaires(3) :

– prise de sang, afin de vérifier le taux de fer ;

– enregistrement polysomnographique du sommeil.

En fonction de la sévérité des symptômes et de leurs répercussions, une consultation chez un neurologue ou un spécialiste des troubles du sommeil peut être utile pour optimiser la prise en charge médicale.

→ Traitement

• Traitement médical : il repose sur le traitement de la cause lorsqu’elle est connue. Dans le cas contraire, des médicaments symptomatiques à base d’agonistes dopaminergiques peuvent être prescrits pour soulager les patients présentant des formes modérées à sévères. Des opiacés, voire des anti-épileptiques utilisés à visée antalgique, sont parfois nécessaires pour lutter contre les formes rebelles et douloureuses(1). Leurs effets justifient d’augmenter très progressivement la posologie.

• Mesures comportementales : une bonne hygiène du sommeil doit être associée à l’éviction des facteurs susceptibles d’aggraver les symptômes : café, thé, alcool, certains neuroleptiques, antidépresseurs, antagonistes calciques et anti-émétiques, dépense physique intense en fin de journée. Lors des crises, différents moyens permettent de soulager les symptômes : massages, application de compresses d’eau froide (ou chaude pour certains), déambulation, exercices d’étirement, technique de relaxation… De même, une activité captant l’attention peut atténuer les symptômes ou en empêcher l’apparition.

3. LES TROUBLES DU RYTHME CIRCADIEN

Il s’agit d’anomalies du rythme veille-sommeil qui se traduisent par une désynchronisation de l’horloge interne, c’est-à-dire un déplacement (en avance ou en retard) de la phase des rythmes circadiens conduisant à des signes cliniques (fatigue, troubles du sommeil et de l’humeur). On distingue principalement les troubles du retard de phase et ceux liés aux horaires atypiques.

Les troubles du retard de phase

Ils se caractérisent par des horaires d’endormissement et de réveil tardifs. Ils concernent 6 à 17 % des adolescents et des jeunes adultes de moins de 25 ans. Mais ils touchent de plus en plus d’adultes, en particulier ceux vivant seuls et sans emploi, ainsi que les patients atteints de troubles bipolaires.

La tendance à entreprendre des activités tard le soir, les surfs et chats sur Internet sont souvent en cause. Indispensable, l’apprentissage d’une bonne hygiène veille-sommeil doit être associé à l’exposition à la lumière du jour – surtout le matin – pour resynchroniser l’horloge biologique. La prise de mélatonine le soir peut renforcer cet effet. Selon les indications, la lumière et la mélatonine sont utilisées seule ou en association ; elles représentent à elles deux une thérapeutique majeure pour ajuster le fonctionnement de l’horloge interne(3). L’effet ne peut être maintenu que si le sujet adapte son hygiène de vie.

Les troubles dus aux horaires atypiques

Ils sont liés au travail de nuit ou au travail en décalé (3 x 8 par exemple) et concernent près d’un salarié sur quatre en France. Au-delà des conditions de travail qu’il convient d’aménager (préférer des rythmes de rotation de 4 à 5 jours plutôt que 2 à 3 jours, présence d’une lumière de haute intensité pendant le travail et limitation de l’exposition à la lumière en fin de poste), un certain nombre de recommandations(1) peuvent néanmoins aider à limiter les répercussions du travail en décalé ou de nuit sur la santé et la qualité de vie :

• respecter un temps de sommeil quotidien supérieur à 7 h par tranche de 24 h (les études montrent une diminution du temps de sommeil total associée à ces conditions de travail) ;

• maintenir des horaires de sommeil les plus réguliers possibles ;

• prendre un café en début de poste pour améliorer la vigilance au travail ;

• faire une sieste courte (moins de 30 minutes) avant la prise de poste ou pendant la pause de nuit (micro-sieste par exemple) ;

• porter des lunettes de soleil en quittant le travail si le jour est levé.

4. LA NARCOLEPSIE

Ce trouble chronique du sommeil et de l’éveil est rare. Il concernerait 5 personnes pour 10 000.

→ Définition/symptômes : il se manifeste par une hypersomnie (somnolence diurne excessive et en?dormissement soudain), associée ou non à une cataplexie (perte brutale partielle ou totale du tonus musculaire sans altération de la conscience) à déterminisme émotionnel. Les patients ont beaucoup de mal à se réveiller le matin, s’endorment n’importe où et n’importe quand, ce qui est extrêmement dommageable à leur vie professionnelle et sociale. Ils peuvent avoir des hallucinations à l’endormissement ou au réveil, ainsi que des paralysies du sommeil qui peuvent être mal vécues.

→ Causes : bien que cette pathologie soit connue depuis 100 ans, sa cause – un déficit en hypocrétine (une hormone qui favorise l’éveil) consécutif à la destruction de la région du cerveau qui la produit – n’a été découverte qu’en 2000.

→ Diagnostic : souvent long à établir, il est confirmé par l’enregistrement polysomnographique montrant la nuit un endormissement direct en sommeil paradoxal dans environ 40 % des cas, une fragmentation du sommeil paradoxal, des éveils fréquents.

→ Traitement : certains médicaments favorisant l’éveil, comme le modafinil ou le gamma-OH, peuvent être prescrits. Mais ces derniers n’ont pas une efficacité tout au long de la journée, ce qui oblige les patients à programmer des siestes pour éviter de s’endormir de manière inopinée.

5. LES PARASOMNIES

Les parasomnies sont des activations comportementales ou neurovégétatives (accélération du rythme cardiaque, de la respiration, sudation) qui se caractérisent par une activité/agitation corporelle ou des paroles alors que le cerveau dort. La plupart du temps, les personnes n’en gardent aucun souvenir. Les principales parasomnies sont les terreurs nocturnes, le somnambulisme et les rythmies du sommeil. Elles se manifestent principalement chez l’enfant contrairement à la somniloquie (fait de parler en dormant) ou au « trouble du comportement en sommeil paradoxal » (voir encadré ci-dessus), plus souvent observés chez l’adulte et le sujet âgé.

Les terreurs nocturnes

Elles apparaissent chez 1 à 6 % des enfants de 3 à 6 ans(2) au cours du sommeil lent profond et durent quelques minutes. L’enfant est soudainement en proie à des visions terrorisantes, hurle, se redresse dans son lit les yeux grands ouverts et fixes, tout en dormant. Une fois la terreur passée, il reprend le cours de son sommeil. Ce trouble peut se produire plusieurs fois dans la nuit. Il disparaît en général à la puberté. Il n’y a rien à faire si ce n’est essayer de discerner les facteurs (stress, manque de sommeil) qui peuvent déclencher ces épisodes. Il est également important de bien respecter les rythmes veille-sommeil de l’enfant.

Le somnambulisme

C’est une déambulation nocturne, yeux ouverts, alors que l’enfant dort profondément. Il survient environ 1 à 3 heures après l’endormissement pendant le sommeil lent profond. Il concerne 17 % des enfants entre 8 et 12 ans(3) et peut être favorisé par un problème médical ou psychologique qu’il convient, si nécessaire, d’écarter par une consultation spécialisée. Les épisodes durent entre 5 et 30 minutes au terme desquels l’enfant se recouche (ou se laisse reconduire au lit) sans problème. Ce trouble disparaît généralement à la puberté mais persiste toutefois chez environ 2 % des adultes. Des mesures préventives pour sécuriser l’environnement (fenêtres notamment) doivent être mises en œuvre pour éviter tout risque d’accident.

Les rythmies du sommeil

Elles surviennent à la transition entre éveil et sommeil. L’enfant, à plat ventre, prend appui sur ses bras et balance tout son corps de manière à provoquer un cognement du lit contre le mur dont le bruit entretient la parasomnie et encourage l’enfant à intensifier le mouvement de bercement. Souvent accompagné de vocalisations, ce trouble extrêmement bruyant est très perturbant pour l’entourage. Il n’y a pas de traitement. Il est plus souvent décrit chez l’enfant avec syndrome autistique, mais peut être retrouvé chez un enfant ne présentant aucune déficience mentale. En pratique, le moyen le plus efficace pour désamorcer le processus consiste à poser le matelas sur le sol.

AVEC LE CONCOURS des D^R JOËLLE ADRIEN, neurobiologiste, directrice de recherche à l’Inserm, présidente de l’Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV,) et responsable de l’atelier de gestion du sommeil au centre du sommeil de l’Hôtel-Dieu de Paris (AP-HP),

ET D^R NADÈGE LIMOUSIN, praticien hospitalier responsable du centre du sommeil, service de neurologie, CHRU Tours