De la sexualité à la santé sexuelle

1. REPÈRES ET DÉFINITIONS

L’histoire de la sexualité

En France et en Angleterre, le terme de sexualité serait apparu en 1838, selon le TLC (Trésor de la langue française) en plein cœur de la révolution industrielle. À cette époque, il s’inscrit dans le registre de la biologie ; il désigne alors « le caractère de ce qui est sexué, l’ensemble des caractères propres à chaque sexe » et renvoie à la génitalité et à la vie reproductive. Cette définition biologique de l’instinct sexuel définit la normalité sexuelle en opposition à toutes les autres formes d’activités érotiques à visée non reproductive, qui sont dès lors considérées comme des « perversions sexuelles ».

C’est à partir des années 20 et sous l’influence de la psychanalyse que l’on commence à considérer la sexualité comme « l’ensemble des comportements relatifs à l’instinct sexuel et à sa satisfaction (qu’ils soient ou non liés à la génitalité) ». La recherche de la satisfaction et l’obtention du plaisir en deviennent dès lors les composantes principales. Les rapports Kinsey, publiés en 1948 et 1953(1), novateurs, consacrent « la fonction de l’orgasme » comme la principale finalité du comportement sexuel. La reconnaissance de la centralité de l’orgasme associée à la possibilité de dissocier efficacement la vie érotique de la fonction reproductive – offerte par la découverte et la dissémination de la pilule contraceptive – constitue la « révolution sexuelle » des années 60.

Un nouveau tournant s’amorce au début des années 90 avec l’instauration du consentement comme valeur centrale d’une relation sexuelle à la fois saine et égalitaire. En témoigne la fin de l’obligation contractuelle des relations sexuelles au sein du mariage et la nécessité de l’obtention d’un consentement à chaque activité sexuelle. En 1998, l’arrivée du Viagra (sildénafil) marque, lui, la reconnaissance de la possibilité de l’activité sexuelle dans le contexte du vieillissement et des maladies chroniques. L’accomplissement de la fonction sexuelle devient un marqueur central de la « santé sexuelle » et de la « qualité de vie ».

Enfin, plus récemment, on assiste à la reconnaissance de la diversité et de la fluidité des identités de genre. En France, l’article 56 de loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXI^e siècle consacre la « démédicalisation » des troubles de l’identité de genre et du transsexualisme et autorise le changement d’état-civil sans obligation d’effectuer des opérations de « chirurgie de réassignation sexuelle ».

L’OMS se saisit de la question

En 2002, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a proposé cette définition : « La sexualité est un aspect central de l’être humain tout au long de la vie et comprend le sexe, les identités et les rôles socialement associés aux femmes et aux hommes, l’orientation sexuelle, l’érotisme, le plaisir, l’intimité et la reproduction. La sexualité est vécue et exprimée sous forme de pensées, de fantasmes, de désirs, de croyances, d’attitudes, de valeurs, de comportements, de pratiques, de rôles et de relations. Si la sexualité peut inclure tous ces aspects, tous ne sont pas toujours exprimés ou expérimentés. La sexualité est influencée par l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, éthiques, juridiques, historiques, religieux et spirituels. » Ce texte condense les idées développées dans le contexte de la modernité et consacre la place centrale de la sexualité dans les questions de santé et de qualité de vie. Surtout, elle place la sexualité au cœur des identités et des subjectivités de chaque personne considérée comme singulière.

L’invention de la santé sexuelle

La « santé sexuelle » entre dans le canevas du concept de santé conçu dès 1946 par l’OMS. Sa définition, qui date aussi de 2002, vient compléter celle qu’elle a donnée de la sexualité : « La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social associé à la sexualité. Elle ne consiste pas uniquement en l’absence de maladie, de dysfonction ou d’infirmité. La santé sexuelle a besoin d’une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, et la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui apportent du plaisir en toute sécurité et sans contraintes, discrimination ou violence. Afin d’atteindre et de maintenir la santé sexuelle, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et assurés. »

Depuis, la santé sexuelle commence à être inscrite à l’agenda de programmes nationaux de santé publique et à faire l’objet d’enseignements venant compléter ceux relatifs à la sexologie.

Une stratégie en construction en France

En mars 2016, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a publié un rapport qui recommande la mise en place d’une stratégie nationale de santé sexuelle et reproductive. Ce rapport propose la coordination des organismes gouvernementaux(2) et régionaux(3). Il considère que la santé sexuelle repose sur une démarche volontariste de la part des professionnels de santé devant ainsi faire preuve d’initiative en la matière, sans attendre nécessairement une demande du patient qui aurait du mal à s’exprimer spontanément. Il recommande la mise en œuvre d’un programme de formation soutenue pour l’ensemble des professionnels de santé en attribuant à chacune de ces professions des domaines particuliers d’intervention.

Enfin, et c’est une grande nouveauté, ce programme inclut la lutte contre les discriminations (sexistes, homophobes, transphobes, en fonction de l’âge) et contre les violences et les harcèlements comme une dimension centrale de la promotion de la santé sexuelle. La santé sexuelle apparaît ainsi indissociable des questions d’égalité et des droits humains. En un certain sens, la promotion de la santé sexuelle constitue un levier en direction de l’égalité.

L’éducation à la sexualité : éducation à l’égalité

Le 13 juin 2016, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEFH) a remis un rapport relatif à l’éducation à la sexualité(4) qui confirme l’association des questions de la sexualité et de l’accompagnement des jeunes à la question de l’égalité entre les hommes et les femmes. Ainsi, selon le HCEFH, « les stéréotypes de sexe sont des représentations schématiques et globalisantes qui attribuent des caractéristiques supposées “naturelles” aux filles/ femmes et aux garçons/hommes, sur ce que sont et ne sont pas les filles et les garçons, les femmes et les hommes. Ils font passer pour naturels et normaux des rôles de sexe différents et hiérarchisés, assignés aux femmes et aux hommes ». La lutte contre le maintien des stéréotypes de genre qui imposent des formes de masculinité et de féminité « hégémoniques » aux garçons et aux filles est placée au premier plan d’une éducation à la sexualité.

Droits de l’homme et droits sexuels

L’association entre santé sexuelle et droits sexuels est bien établie selon les recommandations de la World Association for sexual health (WAS), en collaboration avec l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) et l’OMS(5) : « Les droits de l’homme sont propres à tout être humain. Cependant, leur reconnaissance ne crée pas des droits en soi. Les droits de l’homme sont au-delà des valeurs culturelles. Si une culture particulière a des pratiques qui vont à l’encontre des droits de l’homme, elle doit être modifiée, comme dans le cas des mutilations génitales des femmes […] L’approche en termes de droits de l’homme a déjà été développée à propos de la promotion de la santé reproductive. La protection de la santé étant un droit de l’homme fondamental, il en découle que la santé sexuelle repose sur des droits sexuels. »

2. ENJEUX ÉTHIQUES ET PROFESSIONNELS

La sexualité touchant à l’intime, au pulsionnel et aux besoins fondamentaux, l’infirmière peut se trouver tour à tour en position de témoin, de passeur, de soutien, mais aussi en position de devoir poser des limites. L’exercice infirmier dans ce domaine nécessite à la fois un positionnement professionnel et personnel à forte connotation éthique.

La légitimité à traiter des questions sexuelles

Le décret de compétences permet de légitimer de nombreuses interventions. L’article R. 4311-3 du code de la santé publique précise que « relèvent du rôle propre les soins liés à la fonction d’entretien de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes ». Une position renforcée par les articles R. 4311-5 et 6 qui stipulent que « l’infirmier a compétence pour prendre des initiatives, accomplir les soins qu’il juge nécessaire ». Le code de déontologie des infirmiers précise, quant à lui, que « l’infirmier a le libre choix de ses actes professionnels et de ses prescriptions qu’il estime les plus appropriées » (art. R. 4312-33). Ajoutons à cela la recommandation du HCSP (Rapport sur la santé sexuelle et reproductive 2016) selon laquelle « une démarche volontariste de la part des professionnels de santé devant faire preuve d’initiative en [matière de santé sexuelle] sans attendre nécessairement une demande du patient ».

Les moyens de défense de l’infirmière face aux violences

L’article R. 4312-11 du code de déontologie des infirmiers est déterminant quant à l’ouverture, la permissivité et la maîtrise requises par l’IDE pour traiter de l’intime : « L’infirmier doit écouter, examiner, conseiller, éduquer et soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs, leur situation sociale ou de famille, leur croyance ou leur religion, leur handicap, leur état de santé, leur âge, leur sexe, leur réputation, les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ou leur situation vis-à-vis du système de protection sociale. »

Toutefois, il ne faut pas oublier que hors cas d’urgence « l’infirmier a le droit de refuser ses soins pour raison professionnelle ou personnelle. Il doit expliquer au patient les raisons de sa décision, l’orienter vers un confrère ou une structure adaptée et transmettre les informations utiles à la poursuite des soins » (art. R. 4312-12). Cette disposition est particulièrement utilisée lors de difficultés relationnelles (voir incompatibilité !) ou quand le comportement du soigné (e) porte atteinte à la dignité et au respect de l’infirmière, voire lors d’un harcèlement moral ou/et sexuel du dit patient ou de son entourage. Rappelons que toute atteinte vécue par l’infirmière comme une agression sexuelle émanant d’une personne consciente peut justifier d’un dépôt de plainte (gendarmerie ou police).

L’infirmière témoin de violences

L’infirmière intervenant à domicile (libérale, HAD, SSIAD) étant autorisée à « entrer » dans l’intimité des personnes, leur foyer, leur famille, est ainsi un témoin privilégié de situations problématiques. À ce titre, « si l’infirmier constate que la personne soignée a subi des sévices ou des mauvais traitements (sous réserve de l’accord de l’intéressé s’il est majeur), il en informe l’autorité judiciaire. Si ceci concerne un mineur ou une personne vulnérable (âgée, handicapée), l’accord n’est pas nécessaire » (art.R. 4312-17). Par extension, l’article R. 4312-18 inclut « les sévices, privations, mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles. [L’infirmier] doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour protéger les personnes et/ou alerter les autorités judiciaires et administratives ». L’alerte va du signalement simple auprès d’un tiers au signalement au procureur de la République, qui nécessite alors une procédure écrite à titre personnel décrivant les faits avec précision. Notons qu’informer le médecin ou tout autre professionnel ne fait pas office de procédure de signalement. Si les faits ne sont pas signalés, la personne témoin de ceux-ci peut être poursuivie pour « non révélation de maltraitance » selon l’art. 434.3 du code pénal et « non-assistance à personne en danger » (art. 223.6). Ces articles sont d’autant plus indiqués lors de l’exercice où l’IDE se trouve souvent seule face à des situations difficiles ou compromettantes sur le plan intime et sexuel dont elle peut seule avoir connaissance.

3. LA SEXUALITÉ COMME OBJET DE SOIN

Domaines d’intervention en santé sexuelle

L’infirmière peut intervenir dans les domaines suivants :

– la promotion de la santé sexuelle par l’information, l’éducation et la formation à une santé sexuelle épanouie et en toute sécurité ;

– la prévention : vaccination VHB et HPV, dépistage et prise en charge des IST dont le VIH et les hépatites virales ;

– la santé reproductive et prévention de l’infertilité liée aux causes infectieuses ;

– la contraception, l’IVG et les grossesses non désirées/non prévues ;

– la lutte contre les harcèlements, les violences sexuelles et les relations sexuelles sous la contrainte.

Classifications internationales des troubles de la sexualité

La classification internationale des maladies (la CIM développée par l’OMS) et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (le DSM développé par l’APA) distinguent trois grandes catégories de troubles et dysfonctions de la sexualité :

– les troubles et dysfonctions sexuelles et les douleurs liées à l’activité sexuelle (non dus à un trouble ou une maladie organique) ;

– les troubles de la préférence sexuelle, dénommées paraphilies (anciennement qualifiées de perversions sexuelles) ;

– les troubles de l’identité de genre, désignés désormais comme des dysphories de genre. La transidentité n’est plus considérée non plus comme une maladie en soi, être homme et vouloir être femme, ou inversement, est une maladie si et seulement si la personne souffre de sa condition transidentitaire. L’homosexualité et les questions d’orientation sexuelle ont été définitivement retirées de cette nomenclature en 1973.

Étiologie des troubles de la sexualité et types d’interventions

L’OMS a proposé, en 2016, une nomenclature des différents facteurs pouvant entraîner des problèmes sexuels(6). Cette nomenclature distingue :

– les problèmes liés à une absence de connaissances sur son propre corps, ses organes, et sur le fonctionnement de la sexualité et des pratiques sexuelles ;

– les problèmes liés à des croyances culturelles ou à des mythes qui renvoient à des connaissances dépassées ; ceci inclut aussi la question des valeurs morales qui peuvent parfois constituer des obstacles à la santé sexuelle ;

– les problèmes associés à la relation avec le partenaire : sentiments, attachement, violence, chantage affectif, pressions, etc. ;

– les problèmes psychologiques inscrits dans l’histoire personnelle, les traumatismes infantiles, l’initiation sexuelle ratée, l’absence d’estime de soi, une mauvaise image du corps ;

– les problèmes associés à des maladies, des blessures, des déficiences ou les conséquences d’un traitement chirurgical ou encore à des mutilations génitales ;

– les conséquences de l’usage de substances psychotropes : opiacés, antidépresseurs, anxiolytiques, amphétamines, etc., licites ou illicites. Dans son rapport, le HSCP souligne le fait que « définir un trouble sexuel conduit à aborder la normalité ». Il propose de retenir comme trouble sexuel, « toute situation entraînant une insatisfaction personnelle ».

Approches thérapeutiques

Dans le champ professionnel du soin et de la relation, deux grandes conceptions de la sexualité coexistent :

– la « fonction sexuelle » : elle renvoie aux dimensions physiologiques, anatomiques et fonctionnelles pouvant justifier d’interventions de l’ordre du soin médical ou hygiénique ;

– la « sexualité » : elle renvoie aux dimensions subjectives (le plaisir, la souffrance, le malaise) et relationnelles (le couple principalement), à l’accomplissement de soi et aux identités.

L’infirmière est présente à ces deux niveaux au titre de l’application des prescriptions d’une part, et de l’accompagnement clinique et d’orientation d’autre part.

L’approche pharmacologique et médicale de la sexualité

Le développement de la médecine sexuelle profite plus largement aux dysfonctions sexuelles que rencontrent les hommes, avec une grande variété de dispositifs et de médicaments pour traiter les deux grands troubles masculins : les dysfonctions érectiles et l’éjaculation prématurée. Les injections intra-caverneuses et le sildénafil (Viagra, Cialis ou Levitra) représentent des solutions efficaces pour traiter les troubles de l’érection, à condition qu’elles soient accompagnées d’une prise en charge sexologique adaptée dans le cas de la prescription de sildénafil. La dapoxetine – un ISRS(8) mais sans effet antidépresseur – est à ce jour le seul traitement montrant une efficacité relative sur le traitement de l’éjaculation prématurée. La prise en charge pharmacologique des troubles féminins, et notamment des troubles du désir (trouble sexuel le plus fréquemment rapporté par les femmes), ne fait pas l’unanimité et est soumise à des conditions de prescriptions très strictes et limitées. On peut évoquer l’Intrinsa, un « patch libérant de la testostérone » qui n’a pour unique indication que le traitement de la baisse du désir sexuel chez les femmes ayant subi une ovariectomie bilatérale et une hystérectomie (ménopause chirurgicalement induite), et ne pouvant être prescrit qu’en association à un traitement par œstrogènes. Le cas de la flibansérine (Addyi) – un dérivé d’un antidépresseur – fait l’objet de nombreuses controverses quant à son efficacité réelle sur le désir féminin et sur ces effets secondaires potentiellement délétères en l’absence de recul et de pharmacovigilance.

Les approches psycho-sexologiques

Si certains médicaments font preuve d’efficacité sur le traitement des troubles de la sexualité, la complémentarité avec une approche sexologique plus volontiers psychologique est souvent conseillée. Tous les grands courants psychothérapeutiques « classiques » peuvent s’adapter à des problématiques sexologiques. L’hypnose, la relaxation ou l’EMDR(9) constituent des outils thérapeutiques fréquemment utilisés dans l’abord des troubles de la sexualité. Il existe par ailleurs différents types de sexothérapies spécifiques, proposées par des sexothérapeutes et des sexologues formés en la matière. Proposées individuellement ou en couple, on pourra citer les grandes approches suivantes : l’approche sexo-cognitivo-comportementale, l’approche sexocorporelle, l’approche sexo-analytique ou encore l’approche comportementale.