BEAUCOUP ET BIEN PEU À LA FOIS

Pour nous, c’est clairement un bilan décevant, résume Catherine Kirnidis, présidente du Sniil⁽¹⁾. Le cursus universitaire est toujours incomplet, l’Ordre n’a pas été soutenu, le problème des déserts médicaux n’est pas résolu, la dernière loi de santé a remis le médecin au centre de la prise en charge… Quant au soutien face aux suicides de nos consœurs, il a été inexistant. » À écouter les organisations infirmières, il n’est pas si simple en effet de trouver du positif dans le bilan de ce quinquennat marqué par la permanence à la tête du ministère d’une seule et même ministre. Un point dont on aurait pu supposer qu’il permette des améliorations sur la durée. « Malheureusement, l’œuvre de Marisol Touraine s’est surtout concentrée sur la loi de modernisation du système de santé, remarque Thierry Amouroux, secrétaire général du SNPI⁽²⁾. Si elle avait été remplacée après cela, nous aurions pu espérer qu’un successeur veuille à son tour imprimer sa marque, cela n’a pas été le cas. »

Conditions de travail

Certes, la ministre de la Santé n’est pas la ministre des professionnels de santé et l’équipe de Marisol Touraine peut se targuer d’un résultat indéniable : la quasi résorption du déficit de l’Assurance maladie (voir graphique p. 10). Mais à quel prix ? « Quand on sait que 70 % du budget d’un établissement de santé est représenté par des dépenses en personnel, la recherche d’économies, cela dégrade forcément les conditions de travail », observe Nathalie Depoire, présidente de la CNI⁽³⁾. D’autant qu’avec le vieillissement de la population et la chronicisation des maladies, les besoins, eux, augmentent. L’effectif des patients en ALD a doublé en vingt ans pour atteindre 10 millions selon la Cour des comptes. « On sent de plus en plus une pression du côté des agences régionales de santé(ARS) pour aller vers l’ambulatoire, confirme Karim Mameri, secrétaire général de l’Ordre infirmier. Ce qui signifie supprimer des lits et donc des soignants. » Or, seuls les patients les plus autonomes sont pris en charge en ambulatoire. « Ce qui accroît encore la charge de travail dans les services en hospitalisation complète », poursuit Nathalie Depoire.

Pourtant les effectifs infirmiers ne cessent de progresser selon le répertoire Adeli. « Mais ces chiffres sont sujets à caution, alerte Karim Mameri. Chaque nouvelle diplômée doit s’inscrire au répertoire, mais après elle n’aura plus aucun contact avec ce fichier. » Ce qui signifie que des professionnels ayant quitté la profession, voire des personnes décédées, peuvent encore y figurer ! Du côté du SNPI, on estime que 125 000 diplômés en âge d’exercer ne pratiqueraient plus le soin infirmier en France. « Il y aurait même un différentiel de 22 000 entre les professionnels diplômés chaque année et ceux qui entrent réellement dans la carrière », insiste Thierry Amouroux, qui évoque également une perte de 30 % durant les cinq premières années post diplôme.

Des informations difficiles à confirmer en l’état des recensements. « Et puis la question n’est pas tant celle de l’effectif total, mais celle du taux de présence au lit du patient, en incluant l’absentéisme de 8 à 10 % et en fonction des services, ajoute Nathalie Depoire. Car certaines unités de 20 lits peuvent présenter une charge de travail plus importante que d’autres qui en comptabilisent 30… »

Les représentants de la profession sont stupéfaits par l’absence de lien faite entre la qualité du soin, les conditions de travail et la recherche d’économies. Du côté des grandes centrales syndicales, on dénonce un véritable déni du ministère sur la question des conditions de travail. « Nous avons des collègues qui dorment dans leur voiture, et d’autres qui se suicident et laissent des lettres précises, souligne Olivier Mans, de la fédération nationale Sud santé sociaux. Cela n’arrivait pas il y a encore dix ou quinze ans. » Son syndicat s’est appliqué à compter le nombre d’établissements « en lutte » au 1^er février 2017. Résultat : ils étaient 151 concernés par une grève, un débrayage, une manifestation, la signature d’un pétition, une démission collective, etc.

« Cela fait dix ans que les plans se succèdent, déplore Thierry Amouroux. Entre Hollande et Sarkozy, nous n’avons pas vu la différence. C’est quand même terrible. » Et le plan de prévention annoncé après que cinq infirmiers (puis un sixième en février dernier) se soient donné la mort pendant l’été ne rassure pas davantage. « Cela ne dit rien aux professionnels, note Brigitte Ludwig, présidente de l’Unaibode⁽⁴⁾. Si les difficultés de remplacement dans les services demeurent, nous ne voyons pas quel impact ce plan pourrait avoir au quotidien. » « On nous propose des psychologues, des assistantes sociales, mais on ne travaille pas sur ce qui génère le malaise des soignants », regrette Nathalie Depoire.

La réingénierie des formations

Autre grande déception : la réingénierie des formations. « Les puéricultrices ont quand même un programme qui n’a pas été mis à jour depuis 31 ans », s’indigne Karim Mameri. Depuis 2008, les représentants de la spécialité ont activement participé aux travaux de réingénierie du diplôme d’État de puéricultrice organisés par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS). Les référentiels d’activités et de compétences ont été validés début 2009… sans aucune suite. Du côté des Ibode, le référentiel de compétences à été mis à jour, mais publié après les textes concernant la VAE⁽⁵⁾ en 2014. « Des professionnels avaient débuté des cursus et ne peuvent pas les finaliser, observe Birgitte Ludwig. Nous venons de commencer le travail sur la réingénierie et tout rentrera dans l’ordre, mais quand même… » Enfin du côté du cursus IDE, le Cefiec⁽⁶⁾ constate que beaucoup de groupes de travail ont été lancés, puis interrompus, puis repris à l’approche de la fin du quinquennat, sans jamais mener nulle part : évaluation des stages ou de la qualité de la formation, amélioration de certaines unités d’enseignement… « Dès qu’un problème se pose, ce gouvernement lance un groupe de travail qui ne débouche jamais sur rien », regrette Olivier Mans.

« Sur le tutorat, nous avons beaucoup travaillé pour déboucher sur une formation de seulement 4 jours, très loin de la professionnalisation que nous recherchions », tempête, de son côté, Martine Sommelette, présidente du Cefiec. Quand à la réingénierie des formations cadres, aide-soignantes ou auxiliaires de puériculture, des groupes de travail viennent d’être relancés au ministère. « Mais les AS et les AP ont entamé leur réflexion dès 2005, soupire Martine Sommelette. Toutes les professions auraient dû suivre la réorganisation du cursus infirmier dans le dispositif LMD⁽⁷⁾ accordé en 2009. »

La seule source de satisfaction réside dans l’attribution du grade de master au diplôme d’Iade, « obtenu après moults mobilisation, et parce que quand les Iade ne sont plus au bloc, il n’y a plus d’intervention », observe Thierry Amouroux.

La profession ronge son frein devant un paysage sanitaire qui se fragilise, alors qu’elle pourrait davantage participer à la permanence du soin. « Les besoins sont là et nous avons les compétences, déplore Nathalie Depoire. Il y a des zones qui manquent de pédiatres et de généralistes où les organisations infirmières sont prêtes à travailler sur une évolution des pratiques. Et si on s’activait à mettre en place un cursus LMD complet qui débouche sur de la recherche, à terme, le système de santé y gagnerait financièrement. »

Du côté des actes

Du côté des actes, quelques avancées ont été observées. Le droit de prescription des substituts nicotiniques (autorisé par la loi de modernisation du système de santé de janvier 2016) est peut-être raillé par certains, vu comme une aumône par rapport aux compétences que les infirmières aimeraient pouvoir déployer. « Pourtant, c’est une réelle avancée, car il ne s’agit pas d’autoriser le renouvellement sur la base d’une ordonnance déjà prescrite, relève Karim Mameri. C’est désormais inscrit dans notre rôle propre. » Malheureusement, on pourra regretter qu’aucune cotation correspondant au suivi d’un sevrage tabagique n’y soit associée. Les Ibode ont, quant à elles, obtenu un décret d’actes exclusifs en janvier 2015, considéré comme une reconnaissance pour la spécialité. « Nous avons vraiment travaillé sur ce sujet dans une très grande concertation avec les services du ministère, les chirurgiens, les internes et les fédérations, note Brigitte Ludwig. C’est une grande satisfaction et une vraie avancée. » Pour la vaccination, en revanche, les infirmières restent sur leur faim. « Nous avions obtenu lors du quinquennat précédent la possibilité de vacciner les personnes âgées, mais nous pouvons faire davantage et il suffit d’abroger un arrêté, fulmine Thierry Amouroux. Dans tous les pays du monde, les infirmières vaccinent. » Au lieu de cela, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 a entériné une expérimentation de la vaccination par les pharmaciens. Les infirmières n’ont heureusement pas dit leur dernier mot. Des travaux sur l’évolution du décret d’actes, relancés en février dernier, suite à la succession de manifestations infirmières qui aura marqué cet hiver 2016/2017, déboucheront peut-être sur l’autorisation de vacciner plus largement. Enfin, les organisations professionnelles se réjouissent de la reconnaissance des pratiques avancées, désormais définies par la loi de modernisation du système de santé de janvier 2016. « C’est un amendement qui a été porté par l’Ordre, souligne Karim Mameri. Un groupe de travail vient d’ouvrir sur ce sujet au ministère pour définir une grille de rémunération, un référentiel de formation et de compétences, etc. »

Quant aux libérales, même si les motifs de contestation sont infiniment plus nombreux, elles reconnaissent l’intérêt du développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, pour un exercice en équipe, ainsi que celui du tiers payant généralisé, autre grand projet porté par Marisol Touraine. « Nous attendons néanmoins que les procédures de remboursement soient simplifiées », conclut Catherine Kernidis…

Les étudiants, enfin, se montrent plutôt satisfaits de ce quinquennat. « Nous avons été associés très tôt aux différentes concertations, nous avons pu participer aux groupes de travail sur la gouvernance des instituts de formation », note Clément Gautier, président de la Fnesi⁽⁸⁾. L’alignement des bourses sur celles de l’enseignement supérieur a été obtenu pour la prochaine rentrée. « Et nous travaillons en ce moment avec la DGOS à l’augmentation de nos indemnités de stage, qui pourrait être actée avant l’élection présidentielle. »