Quand le système immunitaire est leurré

1. MÉCANISMES BIOLOGIQUES DES ALLERGIES

L’allergie est une réaction de défense anormale de l’organisme face à une substance qu’il considère à tort comme nuisible. Cette substance, appelée allergène, peut être de nature très diverse (acariens, pollens, poils d’animaux, ou encore aliments, métaux…) et est totalement inoffensive pour les personnes non allergiques. Trois temps sont nécessaires pour que l’allergie apparaisse (voir aussi le schéma p. 49) :

- préalablement à toute réaction allergique, il y a une exposition du patient à l’allergène ;

- vient ensuite la phase de sensibilisation à l’allergène où aucun signe clinique n’est présent et où la maladie passe encore inaperçue ;

- les symptômes de déclenchent au cours de la phase de révélation (rupture de tolérance).

Il existe deux formes d’allergies distinctes, sous-tendues par des mécanismes biologiques différents : les allergies immédiates et les allergies retardées.

Les allergies immédiates

Dans ce type d’allergie, le système immunitaire « repère » l’antigène et commence à fabriquer (par l’intermédiaire des lymphocytes B effecteurs) des anticorps spécifiques contre lui : les immunoglobulines E (IgE). Ces IgE se fixent sur d’autres cellules du système immunitaire, les basophiles et les mastocytes. Lorsque l’organisme se trouve de nouveau confronté à l’allergène, les IgE s’y lient et ces cellules « dégranulent », c’est-à-dire qu’elles relarguent leurs granules préformés. Dans une réaction en cascade, elles libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs de l’inflammation : les symptômes allergiques font leur apparition. Dans la plupart des cas, ces réactions allergiques ne frappent pas au hasard et sont liées à une prédisposition génétique. Le risque de les développer s’accroît dans les familles d’allergiques, sans que les enfants ne soient forcément réactifs aux mêmes allergènes que leurs parents. On parle de terrain atopique. L’allergie immédiate prend différentes formes, selon l’allergène.

→ Allergies respiratoires (lire aussi p. 46) : ce sont les plus fréquentes ; en France, elles touchent 20 à 30 % de la population. En cause : les acariens en premier lieu, mais aussi les pollens, les poils d’animaux, les blattes ou encore les moisissures. Quel que soit l’allergène en cause, les manifestations sont les mêmes et peuvent être invalidantes.

La rhinite - la plus courante - se traduit par différents symptômes dus à l’inflammation de la muqueuse nasale. Elle associe au moins deux des signes fonctionnels suivants : des éternuements en salve, un écoulement nasal incolore et très liquide (le « nez qui coule »), une congestion nasale, un prurit nasal. Très fréquemment, la rhinite allergique s’accompagne d’une conjonctivite allergique, qui se manifeste par des larmoiements, ainsi que des picotements et des démangeaisons au niveau des yeux. Les paupières sont souvent rouges, gonflées, parfois collées au réveil. Dans un tiers des cas, la réaction est plus sévère, avec la présence d’un asthme (lire p. 46).

→ Allergies alimentaires (lire aussi p. 49) : elles affectent 5 à 6 % des enfants et 2 % des adultes, des chiffres largement sous-évalués car ils ne tiennent pas compte des allergies alimentaires bénignes de type syndrome pomme-bouleau. Certains aliments sont allergisants et peuvent déclencher des réactions immédiates de type urticaire et œdèmes (gonflement de la bouche, des yeux). Ces manifestations peuvent être accompagnées de troubles digestifs (vomissement, douleurs abdominales) parfois isolés. Des réactions plus sévères sont aussi susceptibles de survenir, « comme l’œdème de Quincke, précise le D^r Florence Trébuchon, allergologue à Montferrier-sur-Lez (34) et spécialiste de la maladie asthmatique. Ce gonflement de la muqueuse laryngée entraîne une détresse respiratoire et une modification de la voix. Et dans les cas les plus graves, c’est le choc anaphylactique : la vasodilatation se généralise à tous les vaisseaux de l’organisme, ce qui provoque un désamorçage de la pompe cardiaque et le décès du patient ».

Le délai d’apparition des symptômes est le même pour tous : il est souvent rapide, classiquement moins d’une heure.

→ Allergies médicamenteuses : tous les médicaments (comprimé, sirop, pommade, injection…) sont susceptibles de provoquer des réactions allergiques. Et c’est un peu « la faute à pas de chance ». « Contrairement aux allergies alimentaires, les patients concernés ne présentent pas forcément de terrain atopique », souligne le D^r Trébuchon. Son mécanisme est un peu à part. « Cette allergie est médiée par des IgE dirigées contre des haptènes du médicament. Les haptènes sont des antigènes trop petits pour interagir directement avec l’IgE. Ils ont besoin d’une protéine porteuse ou “carier” en anglais », explique le D^r Franck Godesky, allergologue attaché aux hôpitaux de Lyon. Les symptômes de l’allergie médicamenteuse peuvent être, de la même manière, une urticaire, un asthme, un œdème de Quincke et parfois même un choc anaphylactique.

→ Allergies aux venins d’hyménoptères (abeilles, guêpes et frelons) : ces réactions n’interviennent pas forcément non plus sur un terrain atopique et sont imprévisibles. Les piqures d’hyménoptères (abeilles, guêpes…) peuvent aussi provoquer des réactions généralisées sévères : œdème de Quincke, gêne respiratoire sifflante évocatrice d’asthme, douleurs digestives avec nausées, vomissements, diarrhées. Dans les cas les plus sévères, un malaise avec éventuellement une chute de tension et une perte de connaissance est possible et un risque vital existe.

Les allergies retardées

Les allergies retardées peuvent toucher tout le monde, même en l’absence de terrain génétique favorisant. Elles n’impliquent pas les immunoglobulines E, mais une activation de cellules de défense du système immunitaire, les lymphocytes T. Ces allergies concernent principalement la peau. On parle d’allergies cutanées de contact (eczéma de contact). Elles sont dues à l’application répétée d’un produit sur la peau, qui la sensibilise petit à petit, et provoque une réaction inflammatoire. « Un eczéma apparaît sur les zones en contact avec les produit concernés qui sont variés. Il peut s’agir de métaux, de colorants, de produits professionnels ou ménagers… », indique le D^r Trébuchon. Les symptômes apparaissent au minimum 48 heures après le contact avec l’allergène. Ils se manifestent par des rougeurs à bords irréguliers, un prurit associé à une sécheresse cutanée et des petites cloques.

Qu’est-ce que l’allergie croisée ?

Certains patients vont présenter des réactions allergiques à plusieurs substances. Le lien entre ces substances n’est pas toujours évident, mais il existe. « Le cas le plus typique est celui du syndrome pomme-bouleau, explique le D^r Franck Godesky. On connait désormais la protéine exacte dans le pollen de bouleau qui rend allergique. Elle a été séquencée, et il a été démontré qu’elle présentait une homologie de séquence à 80 % avec la protéine de la pomme. » Le système immunitaire reconnaît et réagit à des allergènes ayant une importante homologie de séquence protéique commune, qui leur donne la même immunigénicité. Les allergies croisées concernent par exemple certains pollens et aliments (pomme-bouleau, platane-pêche) ou certains aliments entre eux (fruits à coques ou fruits exotiques entre eux). Elles ne sont pas présentes de manière systématique et ne sont pas un facteur de gravité pour le patient. Elles sont cependant invalidantes, car elles multiplient les situations potentiellement gênantes.

2. FAIRE LE BILAN

En fonction des terrains, les allergies sont plus ou moins sévères. La sévérité d’une allergie est déterminée par les symptômes, mais aussi leur impact sur le quotidien du patient. Elle peut avoir un retentissement sur le sommeil, la vie professionnelle ou encore les activités de loisir comme le sport. La maladie est évolutive et toute allergie, même légère, est susceptible de s’aggraver. Elle doit faire l’objet d’un bilan chez un spécialiste, et ce, afin d’établir un diagnostic précis et une prise en charge adaptée. Le diagnostic de l’allergie repose sur un faisceau d’arguments ; l’enjeu est d’identifier l’allergène responsable des symptômes.

L’interrogatoire

Il vise à identifier les symptômes, les circonstances déclenchantes, les antécédents du patient et de sa famille, son environnement (condition de vie, exposition aux animaux domestiques, tabagisme passif…) et ses habitudes de vie. L’entretien est déterminant. « Dans 99 % des cas, l’interrogatoire du patient va nous indiquer à quelles protéines il est allergique. En cas d’allergie respiratoire, la période de l’année où il est gêné, par exemple, est très significative. De la même manière, dans les allergies alimentaires, la sévérité de la réaction et le délais avant l’apparition des symptômes oriente très fortement le diagnostic », assure le D^r Franck Godesky.

L’examen clinique

Le médecin ausculte les poumons (sifflements) et examine les yeux (conjonctivite, eczéma sur la paupière), le nez (aspect et couleur de la muqueuse, présence de polypes, obstruction) et la peau.

Les tests cutanés ou prick-tests

Ils consistent à mettre la peau du patient en contact avec l’allergène pour voir si une réaction se produit et ainsi confirmer la présence de l’allergie suspectée. L’allergologue dépose des gouttelettes d’extraits antigéniques, le plus souvent sur la face interne de l’avant-bras du patient (parfois dans le dos chez le nourrisson). Il pique ensuite l’épiderme, à l’aide d’aiguilles spéciales, au travers les gouttelettes. « L’objectif est de reproduire sur la peau le phénomène qui se produit in vivo. Piquer la peau permet de toucher les mastocytes avec l’allergène », détaille le D^r Franck Godesky. Pour « lire » correctement le résultat, l’allergologue utilise aussi une goutte d’une solution « témoin négatif » (glycérine) et une goutte « témoin positif » (histamine). En cas de réaction positive à l’allergène, une papule apparaît au bout de 20 minutes environ (voir aussi encadré p. 53).

Le dosage sanguin des IgE spécifiques

Cette étape est quasi systématiquement réalisée. « L’allergologue prescrit une prise de sang pour mesurer les IgE spécifiques circulantes lorsque les tests cutanés sont en contradiction avec les éléments récoltés lors de l’interrogatoire », précise le D^r Florence Trébuchon.

Les tests de provocation

Il s’agit d’administrer l’allergène au patient pour provoquer une réaction et ainsi confirmer un diagnostic, en particulier dans les allergies alimentaires (lire aussi p. 49). Ces tests sont réalisés dans des conditions très strictes et contrôlées : en milieu hospitalier, dans des structures capables de prendre en charge des réactions allergiques graves, avec un personnel médical et paramédical qualifié. « Les tests de provocation servent aussi à suivre l’évolution d’une allergie alimentaire, précise le D^r Florence Trébuchon. Les allergies des enfants disparaissent souvent quand ils grandissent. Les allergologues peuvent effectuer des prises de sang pour mesurer le taux d’IgE et si, à un moment donné, il est possible de tenter une réintroduction à l’hôpital. Les tests sont souvent effectués avec l’aliment frais sur le bras, ce qui est le protocole le plus fiable. »

3. LE TRAITEMENT

Éviction quand elle est possible/ mesures pour limiter l’exposition à l’allergène

Supprimer la substance responsable de l’allergie, lorsqu’elle est identifiée, est toujours la première chose à faire, si cela est possible. On parle de mesures d’éviction. Dans le cas de l’allergie alimentaire, l’éviction implique l’exclusion totale de l’aliment ou des aliments du régime. Les substances responsables des allergies de contact doivent aussi être complètement écartées. Dans les allergies respiratoires, l’éviction totale n’est pas possible (sauf dans le cas des animaux, mais certains patients se refusent à se séparer de leur animal de compagnie). Cependant, il est possible de prendre des mesures pour limiter l’exposition à l’allergène. Au quotidien, des gestes simples peuvent être adoptés.

→ En cas d’allergie aux acariens : entourer le matelas d’une housse en polyuréthane anti-acarien ; bannir les couettes et oreillers en plumes ; utiliser en complément des bombes anti-acariens ; laver la literie deux fois par mois à 60 degrés ; aérer et nettoyer très régulièrement la chambre à coucher ; éviter les descentes de lit et les moquettes, véritables « nids » à poussière et à acariens.

→ En cas d’allergie aux poils de chat : éviter un maximum leur présence et leur interdire au moins la chambre.

→ En cas d’allergie aux pollens : pendant la saison pollinique, aérer plutôt tôt le matin ; éviter les plantes les plus allergisantes (cyprès, thuyas, bouleaux) ; éviter de tondre le gazon ou le faire avec des lu?nettes et un masque de protection ; jardiner avec des lunettes et un masque de protection ; éviter toute entrée d’air dans la voiture pendant les déplacements.

Dans tous les cas, le lavage des fosses nasales et des yeux avec du sérum physiologique (pour laver les muqueuses) et l’emploi de mouchoir à usage unique sont à recommander.

Le traitement médicamenteux

Il est établi par le médecin allergologue en fonction de l’expression des symptômes et de leur sévérité.

Allergies respiratoires

→ Traitement symptomatique de la rhinite/conjonctivite allergique : l’objectif du traitement est de calmer les symptômes qui peuvent être très invalidants.

• Les antihistaminiques par voie orale : ils agissent en bloquant le récepteur H1 de l’histamine. Ils soulagent les éternuements, les écoulements nasaux ainsi que le prurit des yeux et de la gorge. Leurs effets cessent dès l’arrêt de la prise, car ils ne s’attaquent ni à la cause, ni à la chronicité de la maladie allergique. Il existe deux générations d’antihistaminiques à prendre par voie orale. Ceux de première génération, dits anticholinergiques, sont généralement sédatifs. Mais les antihistaminiques non anticholinergiques, dit « de nouvelle génération » (cétirizine, loratadine) et moins sédatifs que les antihistaminiques classiques, constituent le traitement de première intention. La cétirizine a une double indication, ORL et cutanée. Elle est parfois associée à un décongestionnant.

• Les antihistaminiques par voie locale : en pulvérisation nasale, ils ont une action spécifique sur les éternuements et l’écoulement nasal, tandis que ceux sous forme de collyre agissent sur les larmoiements et les démangeaisons au niveau des yeux.

• Les corticoïdes en pulvérisation nasale : ils sont utilisés pour leur action anti-inflammatoire, quand l’action des antihistaminiques est insuffisante.

• Les cromones empêchent la libération d’histamine et d’autres substances initiatrices des réactions allergiques. Ils s’utilisent localement, en aérosol nasal ou en gouttes pour les yeux. Ils sont moins efficaces que les corticoïdes, mais sont mieux tolérés.

→ Traitement de l’asthme : la plupart des asthmatiques sont traités avec un traitement de fond à base de bronchodilatateurs longue durée d’action bêta-2-agonistes et de corticoïdes inhalés. La crise est traitée par un bronchodilatateur de courte durée d’action (voir p. 46).

Allergies alimentaires

Des protocoles d’induction de tolérance dans les allergies alimentaires sont disponibles à l’hôpital pour les allergies sévères et au cabinet de certains allergologues pour les allergies plus bénignes (pomme-bouleau). Mais pour de nombreux patients, l’éviction reste encore en 2017 le traitement de base (lire aussi p. 49). Certaines personnes doivent toujours porter sur elles un traitement d’urgence - un stylo auto-injecteur d’adrénaline (épinéphrine) - afin de pouvoir réagir rapidement si un choc anaphylactique survient. L’adrénaline permet une vasoconstriction des vaisseaux et une remontée de la pression artérielle, ce qui enclenche un réamorçage de la pompe cardiaque. La prescription du stylo est décidée par le médecin en fonction de l’allergène en cause. « Nous sommes des plus en plus capables d’identifier les protéines susceptibles de provoquer des chocs anaphylactiques », note le D^r Franck Godesky. En pratique, ce sont surtout les antécédents des patients qui permettent de repérer ceux qui sont les plus à risque. « Tous les patients qui ont déjà fait des allergies alimentaires sévères, avec un œdème de Quincke ou un urticaire associé à une autre manifestation (comme un asthme ou des vomissements) doivent pourvoir faire face à un choc anaphylactique », continue le D^r Trébuchon.

Autres allergies

→ Allergies aux hyménoptères : la désensibilisation a une place dans l’allergie aux venins d’hyménoptères et est efficace à 98 %. Dans cette indication, la voie utilisée est toujours sous-cutanée.

→ Eczéma de contact : le traitement repose sur l’arrêt du contact avec l’allergène et sur l’application de dermocorticoïdes lors de la poussée.