L’abord vasculaire - L'Infirmière Magazine n° 385 du 01/09/2017 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 385 du 01/09/2017

 

FORMATION

L’ESSENTIEL

Guenola Duprey  

IDE coordinatrice, Service de dialyse du CH Troyes

Un traitement par hémodialyse nécessite un abord vasculaire qui assure un débit sanguin suffisant dans la ligne de circulation extra-corporelle. Un soin technique pris en charge par les infirmières.

Pour une prise en charge en hémodialyse, le patient doit avoir un abord vasculaire spécifique qui devra être exclusivement utilisé pour les séances de dialyse. Ce dernier permettra de relier le patient au générateur afin d’assurer l’épuration extra-corporelle. Il en existe deux types : la fistule artério-veineuse (FAV) et le cathéter veineux central.

LA FISTULE ARTÉRIO-VEINEUSE (FAV)

La création de cet abord vasculaire est réalisée au bloc opératoire, généralement sous anesthésie locale. Ce geste consiste à créer une anastomose entre une artère et une veine superficielle. Durant 4 à 6 semaines, la FAV va se développer. Le débit de la veine va augmenter afin de permettre la ponction.

• La surveillance de la fistule par l’infirmière est primordiale pour assurer la longévité de l’abord vasculaire. Avant chaque branchement, il faut s’assurer que la FAV est fonctionnelle avec un contrôle du thrill (sensation semblable à un courant électrique perçue à la palpation due aux turbulences sanguines dans la veine artérialisée) et du souffle (bruit d’un souffle entendu avec un stéthoscope). La surveillance du bras de fistule (œdème, cicatrisation des points de ponctions, signes infectieux…) permet d’alerter sur une éventuelle complication (thrombose, hémorragie, etc.), (lire p. 44).

La douleur est prise en charge par application de crème Emla (une heure avant le geste) par le patient à domicile ou par une IDE si le patient est hospitalisé.

• Branchement par l’infirmière :

– lavage du bras de la FAV avec une solution antiseptique, rincer puis sécher ;

– lavage simple des mains de l’IDE ;

– vérifier le bon fonctionnement de la FAV – thrill, souffle, vidange et signes locaux ;

– préparation du matériel stérile (système de fixation, champ, compresses, garrot si besoin, aiguilles) ;

– port d’un masque, lunettes de protection et surblouse ;

– friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA) et gants stériles ;

– installation du bras de la FAV sur un champ stérile et réalisation d’une antisepsie large du site de ponction ;

– pose d’un garrot si besoin ;

– mise en place des deux aiguilles en variant les points de ponction et les fixer après vérification du retour sanguin ;

– connexion des lignes à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique ;

– évacuation du matériel souillé avant de retirer les gants, masque, surblouse ;

– nettoyage des surfaces avec un détergent/désinfectant et lavage des mains.

• Débranchement :

– lavage simple des mains ;

– préparation du matériel stérile (champ, compresses, pansements) ;

– port d’un masque, lunettes de protection et surblouse ;

– friction SHA et gants stériles ;

– déconnexion des lignes artérielles et veineuses à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique pour restituer au patient le sang présent dans le circuit ;

– retrait des aiguilles l’une après l’autre et compression à l’aide de compresses sèches ;

– évacuation des aiguilles dès le retrait dans les conteneurs adaptés ;

– compression des deux points pendant au moins 10 minutes. Si le patient est autonome, il peut faire cette compression lui-même après avoir mis un gant. Il est important que le patient soit formé afin qu’il connaisse les bons gestes dans le cas où sa fistule se remettrait à saigner en dehors du centre de dialyse ;

– pose des pansements que le patient conservera 12 h ;

– lavage du bras de FAV afin de retirer toute trace de sang ;

– nettoyage des surfaces avec un dé­ter­gent/désinfectant et se laver les mains ainsi que le patient s’il a comprimé lui-même ses points de ponction.

• L’IDE a un rôle important dans l’éducation du patient afin de préserver la FAV. Les consignes à respecter sont les suivantes : s’habiller avec des vêtements peu serrés afin d’éviter un effet garrot, ne pas porter de charge lourde avec le bras de FAV, protéger le bras contre les traumatismes, éviter l’exposition solaire, ne pas dormir sur le bras de FAV, pas de prise de tension sur ce bras, éviter de se gratter et de retirer les croûtes des points de ponction, prendre une douche tous les jours.

LE CATHÉTER VEINEUX CENTRAL (CVC)

Il en existe deux sortes : les cathéters temporaires (jugulaire ou fémoral) pour une courte durée d’utilisation et les cathéters tunnelisés destinés à une longue durée d’utilisation. L’une des complications les plus fréquentes est la contamination qui peut être à la face externe ou dans la lumière interne. Il est donc primordial de respecter strictement les règles d’hygiène et de bonnes pratiques afin de maintenir le cathéter en place.

• Le branchement et le débranchement doivent être réalisés en binôme, selon les recommandations de 2005 de la Société française d’hygiène hospitalière(1) : une infirmières/une aide-soignante ou deux infirmières.

• Pour le branchement :

– mettre charlotte et masque au patient et déshabiller le thorax ;

– mettre masque, lunettes de protection et charlotte pour le binôme ;

– se laver les mains ;

– habiller l’IDE d’une casaque stérile (par l’AS) et port de gants stériles ;

– préparer le matériel stérile : champ de table, compresses, champ troué, seringues, cupule, paire de gants, sérum physiologique, pansement occlusifs, antiseptique ;

– retirer le pansement avec des gants non stériles (par l’AS) ;

– contrôler l’aspect cutané de l’orifice et du trajet du cathéter ;

– réaliser une détersion/désinfection en quatre temps avec la technique en colimaçon ;

– mettre des compresses sèches et un pansement occlusif au niveau des émergences ;

– changer de gants stériles ;

– mettre le champ troué ;

– pour les 2 branches, retirer le bouchon, désinfecter, puis à l’aide d’une seringue, retirer le verrou hépariné ;

– vérifier la perméabilité de chaque branche avec 20 cc de sérum physiologique ;

– à l’aide de compresses imbibées, l’AS passe les lignes l’une après l’autre à l’infirmière ;

– l’infirmière entoure les connections de compresses imbibées, puis referme le champ afin de protéger les connections pendant les 4 h ;

– après avoir retiré masque, charlotte, lunettes et casaque, l’IDE et l’AS se lavent les mains.

• Pour le débranchement :

– la préparation du binôme et du patient est la même qu’au branchement ;

– préparer le matériel stérile : champ de table, seringues, compresses, bouchons luer-lock, sérum physiologique, gants, antiseptique ;

– ouvrir le champ et retirer les compresses au niveau des connexions ;

– à l’aide de compresses imbibées, déconnecter les lignes, les donner à l’AS et changer de gant ;

– rincer chaque branche avec une seringue de 20 ml de sérum physiologique, injecter la solution de verrou ;

– fermer chaque branche avec un bouchon luer-lock ;

– retirer le champ troué ;

– entourer les branches de compresses sèches ;

– fermer avec un pansement occlusif ;

– l’AS doit attendre la fermeture du pansement avant le nettoyage du générateur.

• Là aussi, l’éducation du patient reste primordiale : si le pansement se décolle, le consolider à l’aide d’un pansement occlusif. En cas de modification locale, contacter directement le centre de dialyse. Une bonne hygiène corporelle quotidienne est indispensable.

POUR CONCLURE

L’abord vasculaire est le lien qui rattache à la vie les patients hémo­dialysés, car sans lui, la dialyse est impossible. Il doit rester une priorité pour tout l’entourage du patient hémodialysé. L’hygiène et la prévention des complications doivent donc être une priorité. Le soignant se doit de respecter rigoureusement les bonnes pratiques concernant le lavage des mains et ne pas porter de bagues ou bracelets lors des soins. En prévention, il est important de préserver le capital veineux (pas de prélèvement sanguin au pli du coude, mais favoriser le dos de la main) pour une éventuelle création de FAV. Une fois l’abord vasculaire créé, les IDE doivent avoir une vigilance sur tous signes pouvant indiquer une complication. Enfin, l’éducation thérapeutique du patient doit donc être envisagée dès la création de l’abord vasculaire.

  • 1- Bonnes pratiques d’hygiène en hémodialyse. SFHH, 2005 (bit.ly/2vhnPs1).