L’urétéroscopie souple

1. PRÉSENTATION

L’urétéroscopie est une technique chirurgicale endos-copique consistant à pénétrer la voie urinaire depuis l’extérieur et à remonter si possible jusqu’au rein. Elle peut être à visée :

– diagnostique : hématuries inexpliquées, cytologie urinaire positive, douleurs…

– thérapeutique : calculs, sténoses, tumeurs…

Il existe deux types d’urétéroscopes souples : fibres et numériques.

Les urétéroscopes numériques procurent une meilleure qualité d’image mais leur coût est plus élevé. Ils sont donc surtout utilisés pour réaliser des diagnostics, rarement pour le traitement des calculs (risque de casse du matériel).

Dans le cas du traitement des lithiases, l’urétéroscopie souple (URSS) permet d’entrer en contact avec le calcul, qui peut être fragmenté au laser (lire p. 50). Le taux de succès du traitement des calculs de « l’uretère proximal » est de plus de 90 % et de 75-80 % pour les calculs rénaux. Pour les calculs caliciels inférieurs de moins de 2 cm, il est de plus de 70 %.

Indication

L’indication de l’urétéroscopie pour le traitement des lithiases dépend de la localisation et de la taille du calcul. On réalise une URSS pour des calculs pyélo-caliciels 2 cm et de l’uretère proximal. Elle est proposée en deuxième intention lorsque la LEC (lire p. 46) échoue, est inefficace, contre-indiquée ou non réalisable.

Important : le geste chirurgical se fera uniquement si l’ECBU du patient est stérile. Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de troisième génération est recommandée.

Complications

Elles concernent moins de 5 % des cas.

→ Urétéroscopie impossible : parfois, il y a échec de progression dans l’uretère à cause d’un calibre urétéral trop étroit. On dit que l’uretère n’est pas « compliant ». On pose alors une sonde JJ au patient pour dilater l’uretère et on reprogramme l’intervention une dizaine de jours plus tard.

→ Sepsis urinaire.

→ Blessures de l’uretère : stripping urétéral.

La prévention de ces complications est de ne jamais forcer. Très rarement (moins de 0,5 % des cas), une déchirure de l’uretère peut se produire.

2. PRINCIPE GÉNÉRAL DU GESTE ET MATÉRIEL

Le chirurgien accède, avec l’urétéroscope, à l’uretère et aux cavités rénales dans lesquelles il peut aisément naviguer, grâce à sa souplesse et sa flexibilité. Il est introduit par l’urètre puis la vessie. Il faut travailler avec un « guide de sécurité », qui va de la vessie au rein et dont la position correcte doit être régulièrement surveillée. Au contact du calcul, le chirurgien utilise une fibre laser (voir ci-après) pour le fragmenter ou le vaporiser (dusting). Le calcul est retiré « en monobloc ou entièrement », uniquement s’il est de petite taille, car il faut pouvoir le passer dans l’uretère.

→ Deux techniques sont possibles : la vaporisation (dusting) du calcul en poussière ou sa fragmentation en plus gros morceaux. Cela dépend de l’habitude du chirurgien. Pour cela, il adapte les paramètres du laser en fonction de la technique utilisée. L’extraction des fragments se réalise grâce à une sonde panier. L’objectif étant de ne plus avoir de fragments dans le rein.a’extraction des fragments se réalise grâce à une sonde panier. L’objectif étant de ne plus avoir de fragments dans le rein.

→ L’endoscopie doit être réalisée sous contrôle visuel mais aussi fluoroscopique utilisant des rayons X. La progression jusqu’au calcul doit être prudente et progressive.

→ Une « urétéro-pyélographie » rétrograde est souvent réalisée en début et en fin d’intervention. Elle permet d’apprécier l’anatomie de l’arbre urinaire.

Des photographies du calcul sont intéressantes pour l’analyse macroscopique.

→ Le temps de l’intervention est variable en fonction de la taille et de la densité de la lithiase (1 heure/cm³ de calcul environ). Cependant, il ne doit pas excéder deux heures à cause de l’hyperpression intrapyélique créée par l’irrigation de l’instrument. Au-delà, le risque de sepsis post-opératoire et d’atteinte néphronique augmente de façon exponentielle. Si le calcul est trop volumineux et qu’il est impossible de le fragmenter en moins de deux heures, il faudra programmer une seconde intervention.

→ En fin d’intervention, une sonde JJ est habituellement laissée en place (voir p. 45). Ses inconvénients devront être expliqués au patient (lire p. 51). Le retrait sera effectué ultérieurement en consultation.

→ Le geste est réalisé sous anésthésie générale, sous contrôle radioscopique et sous irrigation (chlorure de sodium) en continu de liquide de lavage pour permettre une bonne vision.

→ Les calculs sont envoyés en analyse (laboratoire de biochimie) afin d’en déterminer la composition.

À noter : l’utilisation importante de la fluoroscopie nécessite de respecter « les règles de radioprotection » (temps, distance et doses) et de se munir de protections adaptées. En outre, une bonne connaissance des particularités et des performances de chaque instrument est indispensable, tout comme la manipulation rigoureuse et avec précaution du matériel, qui est extrêmement fragile et très onéreux.

Le laser

→ Principe : transmission de l’énergie lumineuse en énergie thermique (effet photo-thermique avec vaporisation).

→ But : la fragmentation ou la vaporisation des calculs.

→ Fonctionnement : le laser Holmium est un « laser contact » qui nécessite donc un contact avec sa cible (calcul). La fibre doit être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5 mm. En modifiant les paramètres du laser (énergie, fréquence, voire pour certains lasers, durée de pulse), il est possible de modifier l’effet de l’onde laser : effet lithotritie, section ou coagulation.

Le laser Holmium fonctionne sur un « mode pulse » : chaque pulse étant défini par son énergie (exprimée en joules : J), sa fréquence (exprimée en hertz : Hz) et sa durée de pulse exprimée en microsecondes : µs). La puissance (exprimée en watts : W) étant le produit de l’énergie par la fréquence.

→ Il existe plusieurs tailles de fibres laser :

– 200 µm : pour les urétéroscopies souples, les lithiases rénales ;

– 500 µm : pour les lithiases vésicales, les résections endo-urétrales de prostate au laser ;

Les fibres laser sont en silice, elles sont fragiles et doivent être maniées avec précaution afin de ne pas les briser. Elles doivent être recoupées après chaque utilisation et pendant le geste si nécessaire.

Il existe des fibres à usage unique (150 à 400 €) et des fibres restérilisables (10 utilisations/fibre ; 500 à 800 € l’unité). Pour assurer l’étanchéité autour de la fibre, un joint torique est utilisé.

→ Paramètres cliniques

→ Stérilisation : l’urétéroscope souple doit être stérilisé au Sterrad (ou par trempage à froid) mais il n’est pas autoclavable. Le Sterrad utilise la technologie du gaz plasma de peroxyde d’hydrogène, le cycle se déroule à basse température (50 °C) et assure une stérilisation douce, même pour les instruments les plus délicats, prolongeant ainsi leur durée de vie et réduisant le coût lié aux réparations d’instruments. Il permet de stériliser certains dispositifs médicaux thermosensibles qui pourraient être altérés par la chaleur ou l’humidité.

3. DÉROULEMENT DE L’INTERVENTION

Les vérifications avant l’intervention

Avant d’amener le patient en salle d’intervention, l’Ibode ou l’IDE doit procéder à de multiples vérifications :

– mise en conformité de la salle d’opération ;

– présence du matériel nécessaire pour l’intervention.

→ À l’arrivée du patient en salle d’accueil, l’infirmière réalise un interrogatoire « check-list » (recommandations HAS 2016) :

– vérification de l’identité (Nom et prénoms exacts et correctement orthographiés, date de naissance) ;

– absence de prothèse dentaire, auditive, lentilles de contact ;

– non-port de bijoux, sous-vêtements, barrettes… ;

– vérification que le patient est à jeun ;

– douche pré-opératoire prise (la veille de l’intervention ainsi que le matin) ;

– absence d’allergie ;

– absence de matériel métallique (plaque, vis, clou, prothèse, broche…) ;

– confirmation de l’intitulé de l’intervention, du côté à opérer (on réalisera une iconographie en salle pour le préciser), du chirurgien opérateur ;

– vérification de la présence des résultats de l’ECBU.

Un bilan clinique et radiologique complet doit être à disposition du chirurgien.

→ Puis, l’infirmière installe le patient en bonne posture sur la table d’opération en s’assurant qu’il soit confortable, qu’il n’ait pas froid… Dès l’arrivée au bloc, il faut prévenir l’hypothermie, risque qui est majoré par l’anesthésie et la durée de l’intervention. Outre les mesures habituelles (matelas chauffant, etc.), l’IDE doit au préalable réchauffer le liquide d’injection.

→ L’IDE répond aux éventuelles questions du patient, le rassure, lui explique ce qu’il va se passer afin de diminuer son anxiété.

Installation du patient

Position

→ Le patient est installé en « position de la taille » (voir schéma) afin de permettre l’abord instrumental du rein, ce qui expose le patient à des risques de mise en posture et de posture ainsi qu’à des risques musculosquelettiques

→ Les jambes sont mises dans des Goepels. La jambe du côté de la lithiase est moins fléchie et plus basse que la jambe opposée pour faciliter le passage de l’urétéroscope.

→ Le bras gauche est positionné le long du corps pour faciliter le passage de l’amplificateur de brillance, et le bras droit sur un appui-bras.

→ La table d’opération doit impérativement posséder une rallonge du bas pour permettre le contrôle avec l’amplificateur de brillance.

Surveillance indispensable de l’installation

→ Les objectifs sont de permettre la mise en posture chirurgicale et son maintien sans risques de :

– chute du corps ou d’une partie du corps de la table opératoire ;

– de perturbations hémodynamiques ;

– d’arrachement des équipements d’anesthésie ;

– de lésions cutanées par pincement et/ou par cisaillement, par compression ;

– de lésions nerveuses périphériques par compression et/ou étirement.

→ Afin de prévenir ces risques, l’Ibode et l’IDE ont un rôle fondamental. Cela nécessite :

– de faire preuve de capacités organisationnelles et relationnelles ;

– de posséder des connaissances approfondies des technologies complexes, de l’environnement, des techniques opératoires afin de pouvoir en dégager les risques pour pouvoir les anticiper et les éviter ;

– de procéder à une installation parfaite du patient et de la faire valider par le chirurgien. Vérifier avec grande attention son matériel (table d’opération, appuis, accessoires…).

Une fois que l’installation et l’anesthésie sont réalisées, l’infirmière de salle appelée « circulante » ou « panseuse » effectue la préparation cutanée de la zone opératoire (définie par le type de chirurgie).

Préparation cutanée

Pour l’URSS, l’infirmière circulante réalise une préparation cutanée qui s’étend de la zone sous ombilicale jusqu’à mi-cuisses, en insistant sur la région des organes génitaux (anus inclus). L’objectif est de prévenir l’infection du site opératoire par une préparation optimale.

→ Elle s’effectue en quatre temps : lavage = détersion ; rincage ; séchage ; antisepsie. Les produits utilisés dépendent du protocole de l’établissement.

→ Un deuxième badigeon « stérile » est effectué par l’infirmière instrumentiste sous la responsabilité du chirurgien avant mise en place des champs stériles.

Après l’intervention

À la fin de l’intervention, le patient reste quelques heures en salle de réveil ou seront surveillées la levée de l’anesthésie et la douleur post-opératoire. Ensuite, il sera ramené en service de chirurgie ambulatoire où une collation lui sera servie.

Puis, après l’accord de l’anesthésiste et du chirurgien, il pourra rentrer à son domicile, avec une prescription d’antalgiques et un rendez-vous de consultation avec son chirurgien.