Une patiente à haut risque

L’HISTOIRE

→ Madame M., âgée de 28 ans, consulte en urgence pour lombalgie gauche et frissons. Elle a pour antécédents une allergie au pollen et un épisode de colique néphrétique lithiasique il y a deux ans.

→ Depuis vingt-quatre heures, elle présente des douleurs intenses en fosse lombaire gauche avec frissons intermittents. Elle ne se plaint pas de signes fonctionnels urinaires.

→ L’infirmière prend les mesures, puis réalise une bandelette urinaire (BU) : température = 39,6 °C, PA = 142/78, pouls = 122/min, lombalgies gauches accentuées par la percussion. BU : Leuco++, GB+++, Protides-, Nitrites+++, Glucose-, Cétone-. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé. Bilan sanguin : GB = 17 000/mm³, CRP = 24, β-HCG négatives, créatininémie = 68 µmol/L.

→ Il s’agit d’une journée « cauchemardesque » aux urgences. La patiente présente vite des signes de sepsis graves (marbrures, hypotension, tachycardie). Des manœuvres de réanimation sont immédiatement débutées (remplissage, prélèvements bactériens multiples, antibiotiques à large spectre).

→ Réalisation d’un scanner abdo-pelvien sans injection (voir cliché p. 39) six heures après l’admission aux urgences : le bassinet du rein gauche est dilaté à 21 mm en amont d’une lithiase de l’uretère lombaire mesurée à 10 mm de 960 UH (unité Hounsfield).

→ L’urologue est prévenu en urgence afin de drainer les urines infectées pour la prise en charge de cette pyélonéphrite obstructive.

→ La patiente bénéficie dans l’heure, au bloc opératoire sous anesthésie générale, de la pose d’une sonde JJ par voie rétrograde et d’une sonde urinaire afin de drainer les urines immédiatement du rein vers l’extérieur. De façon concomitante et immédiate, une bi-antibiothérapie intraveineuse par C3G et aminosides est démarrée. Elle est transférée en SCPO (soins continus post-opératoires).

→ Un Escherichia-coli multi sensible est retrouvé dans les hémocultures et la bactériologie des urines. Elle reçoit trois jours d’aminosides et la C3G intraveineuse est relayée par une C3G orale adaptée à l’anti-biogramme. La sonde à demeure est retirée à J3.

→ Après une hospitalisation de huit jours (trois jours aux SCPO) et une apyrexie de quarante-huit heures, elle regagne son domicile. Elle revoit en consultation l’urologue à huit semaines de l’hospitalisation avec un nouveau scanner, qui confirme la persistance du calcul de l’uretère lombaire. Les urines sont stériles.

→ Elle bénéficie, un mois plus tard, d’une urétéro-scopie souple-laser. Le traitement est complet. En fin d’intervention, l’urologue laisse une sonde JJ pour permettre un drainage optimal des urines, qui sera retirée après quelques jours. L’analyse morpho-constitutionnelle du calcul met en évidence un calcul constitué d’oxalate de calcium monohydraté. Elle reçoit des conseils diététiques pour éviter de refaire des calculs.

CONCLUSION

Ce cas clinique met en évidence la gravité du diagnostic de pyélonéphrite obstructive. En cas d’obstacle urinaire non drainé, le sepsis urinaire est rapidement évolutif et gravissime, pouvant encore aujourd’hui être fatal si la prise en charge est retardée. En cas de suspicion, tout doit être mis en œuvre pour ne pas retarder sa prise en charge (connaissance des signes de gravité, biologie, imagerie et drainage). Dans cette entreprise, le rôle de l’infirmière est essentiel, notamment dans le repérage des signes qui doivent alerter dès l’accueil du patient.