Le rôle primordial de l’infirmière après la greffe

1. EN POST-OPÉRATOIRE

Le patient en retour de bloc a un pansement sur la greffe et la prise de greffe. Il est assez épais pour protéger la greffe, la maintenir collée au sous-sol de la plaie et éviter les saignements.

→ Il faut éviter la mobilisation de la greffe quand celle ci est proche ou sur une articulation. Il est nécessaire de l’immobiliser avec une attelle pendant au moins cinq jours. La mise en place d’un traitement anti-coagulant peut donc être nécessaire.

→ Les surveillances sont semblables aux autres opérations. Outre le suivi du risque infectieux, on réalisera une surveillance rapprochée de la température, des paramètres biologiques, des exsudats et des odeurs des pansements.

→ Évaluation de la douleur : celle ci est souvent plus importante sur la zone de la prise de greffe que sur la zone greffée. L’évaluation de la douleur est nécessaire plusieurs fois par jour, avec la prescription de traitements antalgiques de paliers I, II, et III.

→ En post-opératoire, le risque hémorragique est présent comme après n’importe quelle intervention. Il faudra principalement surveiller le pansement : l’intervention étant superficielle, le saignement va se voir à l’extérieur.

→ Les hémorragies qui engagent le pronostic vital sont rares mais elles sont à surveiller car elles ont un impact sur la réussite de la greffe. Le saignement de la prise de greffe n’aura pas d’incidence, à part un retard de cicatrisation.

Il faut en revanche surveiller les saignements sous les greffes : il faudra alors ouvrir le pansement et, éventuellement, évacuer les hématomes sous la greffe, car elle ne prendra pas à l’endroit des collections de sang. Selon l’expérience de l’IDE, cet acte sera réalisé par elle ou par le chirurgien.

Enfin, une alimentation hyperprotéinée est primordiale pour optimiser la cicatrisation.

2. SURVEILLANCE ET RÉALISATION DES PANSEMENTS

Les pansements sont, selon les habitudes d’équipe, réalisés à J 2 ou J 3 pour le premier pansement après la greffe, puis à J 4 ou J 5 pour le deuxième. Une pré-médication est nécessaire avec, selon les patients, l’utilisation associée du protoxyde d’azote et de l’hypno-analgésie.

→ Les pansements servent à limiter le risque infectieux et à évaluer la prise de la greffe (est-elle adhérente ?) ainsi qu’à évacuer les éventuelles collections de sang, pour optimiser la prise de la greffe, ou les collections sous les dermes artificiels. Ils sont réalisés en stérile. Les pansements de greffe sont effectués identiquement à la sortie du bloc, avec du tulle gras et de la polyvidone iodée en gel, compresses et bandes (pas d’iode avec le derme artificiel Matriderm).

→ Des agrafes ont été mises en place pour maintenir la greffe. Elles seront retirées en fonction de l’adhérence de la greffe au premier ou au deuxième pansement post-greffe. On pourra laisser agir une crème anesthésiante dessus avant l’ablation ( ¹).

→ La fréquence des pansements est identique pour la prise de greffe, mais le pansement alginate ( ²), mis en place au bloc, doit rester en place sans être mouillé, lavé ou arraché jusqu’à cicatrisation complète, dans les quinze jours suivant l’opération. S’ils sont saturés, il faut en ajouter par-dessus et renouveler les compresses et les bandes à chaque fois. À la fin de la cicatrisation, le pansement se détache de la plaie en le soulevant et en le cassant progressivement ( ³).

3. LES SIGNES QUI DOIVENT ALERTER

Dans la surveillance du site donneur et du site receveur, certains symptômes cliniques doivent être repérés par l’infirmière car ils sont le signe d’une complication éventuelle, nécessitant l’appel au médecin ou au chirurgien :

→ Le saignement du site donneur : complication immédiate lors de l’acte de prélèvement de la greffe, le saignement peut aussi apparaître en post-opératoire. Il peut être la conséquence de l’ablation trop précoce de l’alginate positionné au bloc ou d’un déséquilibre (ou surdosage) des anticoagulants. Sur le site receveur, le saignement se manifeste sous forme de collection sanguine sous la greffe, empêchant sa prise.

→ Les exsudats : d’aspect séreux et de faible à moyenne abondance, ils sont considérés comme normaux. En revanche, un aspect purulent, une coloration verdâtre ou une mauvaise odeur doivent alerter l’infirmière, qui devra immédiatement prévenir le médecin ou le chirurgien, car il est possible que la plaie soit infectée.

→ Le retard de cicatrisation : il convient de rechercher les causes sous-jacentes : dénutrition, diabète déséquilibré, corticothérapie systémique, infection, hyper bourgeonnement…

→ La présence de fibrine ou de nécrose sur le site receveur signifie que la greffe n’a pas pris. Il est nécessaire de prévenir le médecin ou le chirurgien qui décidera de la suite de la prise en charge.

4. L’ÉVALUATION DANS LE TEMPS

L’évolution d’une greffe de peau se fait comme toute cicatrice sur un an. Si la greffe est de taille importante ou située au niveau d’une articulation, un séjour en centre de rééducation spécialisée peut être nécessaire. En effet, une greffe se rétracte avec le temps et peut donc entraîner une gêne et des positions vicieuses. Le suivi en centre permet des soins pour redonner une bonne élasticité à la peau. Pendant cette année, le patient sera suivi tous les mois puis par trimestre, afin de suivre les complications possibles de cicatrice hyper-bourgeonnante. Après une greffe, un vêtement compressif est prescrit en systématique un mois après l’arrêt des pansements pour prévenir ses complications.