À chaque troubleson accompagnement

1. PRÉVENTION ET ÉDUCATION

Un changement des habitudes de vie peut éviter ou limiter une incontinence urinaire. Les conseils et bonnes pratiques à livrer aux patientes et à suivre.

→ Respecter le besoin d’uriner : il est important d’aller aux toilettes quand le besoin se fait sentir. Cela paraît évident et pourtant, de nombreuses personnes repoussent ce moment. De la sorte, les muscles du périnée et les sphincters de l’urètre sont trop souvent anormalement sollicités ce qui peut les affaiblir.

Dès le plus jeune âge, il faut apprendre à respecter ce besoin d’élimination urinaire. À l’école primaire ou au collège, parce que les toilettes sont sales, parce qu’il n’y a pas de papier, parce qu’ils ne peuvent pas quitter la classe, certains enfants se retiennent, ce qui peut entraîner des fuites, mais aussi des infections urinaires, des douleurs abdominales et une constipation chronique. Il est donc recommandé aux parents de surveiller le comportement de leur progéniture et de demander, via les associations ou l’infirmière scolaire, des solutions pour que les WC soient accessibles et propres.

À l’âge adulte aussi, il est utile de s’interroger sur ses habitudes, en raison d’une vie menée au pas de course, tant sur le plan privé que sur le plan professionnel. Les infirmières, parce qu’elles courent dans les couloirs pour distribuer les médicaments ou faire des pansements, repoussent le moment d’aller aux toilettes ; elles sont invitées à modifier ces habitudes pour leur santé.

→ Un habillement pratique : on recommande de porter des sous-vêtements en coton, moins sujets à la transpiration, et d’éviter les vêtements trop serrés autour de la taille. Pantalon, collants, lingerie gainante ou amincissante favorisent une hyperpression abdominale et périnéale et peuvent ralentir l’accès aux toilettes en cas de fuites par urgenturie ou bien chez les personnes âgées ayant des difficultés à se mobiliser.

→ Une hydratation suffisante : une femme sujette à des fuites urinaires sera tentée de réduire ses apports hydriques. Cela aura pour effet de diminuer la fréquence des mictions mais pas l’incontinence urinaire et d’entraîner des symptômes tels que la soif, la constipation et des céphalées. L’attitude à promouvoir est d’avoir une hydratation suffisante répartie équitablement dans la journée. La réduction de consommation de thé et de café (pas plus de deux à trois tasses par jour) semble en revanche préserver la vessie du risque d’instabilité lié à l’absorption de caféine.

→ Un éventuel sevrage tabagique : il n’est pas établi que le tabagisme aggrave l’incontinence urinaire. En revanche, la toux du fumeur est un facteur de risque qui pourra motiver un sevrage tabagique.

→ Optimiser l’alimentation :

• Lutter contre la constipation est recommandé en consommant des aliments riches en fibres (fruits, légumes, céréales) et en évitant le chocolat. En effet, la constipation, en entraînant une pression abdominale, serait un facteur de risque de l’incontinence urinaire. Il sera utile de rappeler d’aller à la selle quand le besoin se fait sentir et, en cas de dyschésie, d’utiliser aux WC un petit tabouret pour surélever les genoux et favoriser ainsi un relâchement périnéal.

• Réduire le poids si besoin permet d’améliorer l’incontinence urinaire de façon très significative, notamment chez la femme obèse qui a une pression intra-abdominale plus élevée que la moyenne. Avant d’envisager un traitement de l’incontinence, il est important de favoriser la perte de poids. Pour information, le taux de succès des bandelettes sous-urétrales chute de moitié chez les personnes obèses.

→ Une activité physique régulière : il est recommandé de faire du sport régulièrement (trente minutes par jour) pour entretenir l’ensemble de ses muscles, périnée compris, et d’une manière générale, pour prévenir la survenue de maladies chroniques. Toutefois, il faut noter que certains sports mettent à mal les muscles du plancher pelvien en exerçant des pressions brutales : course à pied, trampoline, gymnastique acrobatique, aérobic, saut de haies, handball…

De plus, l’incontinence urinaire est un risque avéré chez les sportives de haut niveau, dont la paroi abdominale est très tonique. Les femmes qui n’ont des fuites que pendant les activités sportives sont tentées de les abandonner. Une information est nécessaire pour expliquer que des solutions thérapeutiques existent, en commençant par la rééducation périnéale et posturo-respiratoire. Ensuite, certains sports pourront être privilégiés : nage, marche, vélo, etc.

2. RECUEIL DES DONNÉES

Les infirmières jouent un rôle dans le diagnostic même de l’incontinence urinaire, en particulier au sein des services d’urologie. Elles vont guider la patiente pour évaluer la sévérité et le type de troubles urinaires à travers des tests et des recueils d’informations et, d’une manière générale, accompagnent les investigations médicales, donnent des informations sur les traitements et peuvent orienter vers la rééducation périnéale.

→ Le calendrier mictionnel (voir encadré ci-dessous) a pour but d’étudier le fonctionnement de la vessie en donnant une photographie des fuites sur trois jours avec horaire, volume des mictions et circonstances des fuites. Il permet de distinguer pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions) et polyurie (augmentation de la diurèse). C’est aussi un moyen pour la femme de prendre conscience des caractéristiques de son incontinence et donc de contribuer à la prise en charge thérapeutique.

Le calendrier mictionnel peut également servir à contrôler ou évaluer le résultat d’un traitement. Il existe en version papier ou sous la forme d’une application pour smartphone (Mictionary).

→ Le bladder scan est un petit appareil portatif utilisé lors de la consultation ou au lit du malade pour mesurer par ultrasons le volume restant dans la vessie. Après avoir enduit l’abdomen d’un gel, l’infirmière (ou le médecin) passe une sonde qui transmet image et mesure sur un écran, avec possibilité d’imprimer les résultats. Cet examen rapide, non invasif, est souvent utilisé en phase diagnostique et dans le suivi des traitements.

→ Les questionnaires de symptômes : la sévérité de l’incontinence est aussi appréciée via des questionnaires proposés aux patientes. Le questionnaire USP (Urinary Symptom Profile), développé par l’Association française d’urologie (lire p. 48), se compose de dix questions à partir desquelles un score est établi. Le questionnaire ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) a, lui, quatre questions.

→ Les questionnaires de qualité de vie : des échelles généralistes peuvent être utilisées, comme le questionnaire EORTC Quality of life (Aaronson 1983) validé en langue française (EORTC QLQ-C30 version 3). Des questionnaires plus spécifiques évaluent le retentissement de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie (limitation des activités physiques et sociales, douleur, bien-être, etc.). Le questionnaire Contilife, très complet, comporte vingt-huit items, ce qui le rend peu utilisable. L’échelle Ditrovie qui, dans sa version réduite en français, comporte dix items, est intéressante dans les incontinences par urgenturie.

→ Le pad-test est le test de référence qui permet d’avoir des mesures quantitatives de la perte d’urine. Il s’agit de peser les protections urinaires avant et après un temps délimité : vingt minutes, une heure ou vingt-quatre heures.

Les pad-tests prévoient des événements générateurs de fuites comme les activités quotidiennes ou bien des épreuves organisées de façon spécifique pour pad-tests dits courts (tousser, monter des marches d’escalier…). Les résultats des pad-tests réalisés sur la journée sont plus significatifs mais les pad-tests courts sont plus faciles à organiser.

3. ACCOMPAGNEMENT SPÉCIFIQUE

Suivant l’exercice de l’infirmière (en service d’urologie, en chirurgie, en consultation, etc.), les soins seront très variés.

→ Autosondage intermittent : c’est le mode de drainage de la vessie recommandé chez les patientes neurologiques. Il garantit une continence complète entre deux sondages. L’autosondage peut également être pratiqué à court ou moyen terme, dans un contexte de post-partum, de rétention post-opératoire ou de rétention transitoire post-injection de toxine botulique (nouvelle indication qui se développe). Dans tous les cas, un programme d’éducation thérapeutique sera organisé avec une infirmière afin d’accompagner la femme dans l’apprentissage de la technique.

→ Autorééducation périnéale : elle est d’autant plus efficace qu’elle est pratiquée à l’aide d’un tiers (kinésithérapeute ou sage-femme). Toutefois, elle sera consolidée par des exercices pratiqués à domicile (voir encadré p. 51). Dans certaines régions de France où il est difficile de trouver un praticien pour une rééducation, le recours à l’électrostimulation à domicile sera conseillé. Plusieurs appareils (pris en charge à 60 % par la Sécurité sociale) sont sur le marché : Keat Pro, Neurotrac MyoPlus Pro, Effik Gyneffik…

→ Éducation à la neuromodulation : le traitement des incontinences urinaires par la neuromodulation du nerf sciatique poplité interne nécessite également un véritable apprentissage (voir encadré p. 50).

→ Suivi en cas de bandelettes sous-urétrales : dans le cas d’un échec de la rééducation périnéale, la mise en place de bandelettes sous-urétrales est le traitement chirurgical de référence dans les incontinences urinaires à l’effort. La durée d’intervention est courte et se fait parfois en ambulatoire. Une information sera donnée à la patiente avec recommandations :

- limiter les efforts dans le mois suivant l’intervention : pas de charges lourdes au-dessus de 5?kg, éviter la constipation (bien s’hydrater, manger des fibres) et donc les efforts de poussée pour aller à la selle (si besoin, prendre des laxatifs) ;

- proscrire les bains, les relations sexuelles avec tout type de pénétration et les tampons périodiques pendant six semaines, afin que l’incision du vagin cicatrise bien ;

- surveiller les points d’incision (différents selon la technique opératoire), lors de la toilette, sécher la zone en tamponnant ;

- consulter immédiatement en cas de fièvre, de palpitations, de sueurs, d’hématome ou d’écoulement au niveau de la plaie, de douleurs persistantes à la miction ou d’impossibilité à uriner ;

- éviter de fumer pendant la convalescence car le tabac freine la cicatrisation interne et externe.

Certaines équipes forment les patientes de façon systématique à l’autosondage, la période d’ajustement à la bonne tension des bandelettes étant sujette à la rétention urinaire.

→ Conseils en matière de protections urinaires : les infirmières pourront proposer modèles et tailles de protections adaptées à chaque personne (lire p. 37).

4. PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

L’incontinence urinaire est souvent tue et vécue comme une honte, avec pour conséquence une dégradation de la qualité de vie avec isolement et dépression à la clef. La vie sociale peut devenir très compliquée quand on a envie d’uriner très souvent, qu’il s’agisse d’aller faire des courses, d’assister à un spectacle ou de participer à une sortie en famille. Les femmes sont alors dans l’anticipation (repèrent les toilettes alentour ou prévoient les besoins) ou préfèrent éviter de sortir de chez elles. Certains types d’exercice professionnel (en caisse de magasin, sur chaînes de production…) doivent demander des aménagements pour pouvoir aller aux toilettes. Enfin, la vie intime est perturbée, certains couples n’ayant plus de vie sexuelle ou faisant chambre à part.

→ Rééducation comportementale : les thérapies cognito-comportementales traitent les incontinences par urgenturie en apprenant à la femme à détourner l’attention lorsqu’un besoin irrépressible d’uriner survient. Il s’agit - par des images mentales, la respiration et la relaxation - de casser les associations du type “je mets la clef dans la porte/j’ai envie d’uriner”.

→ Dialogue autour de la vie sexuelle : une femme incontinente a souvent peur d’avoir des fuites urinaires pendant les rapports sexuels ou bien se sent gênée par ses accidents qu’elle cache bien souvent. Elle se sent souillée, indésirable et préfère fuir son partenaire plutôt que de lui avouer ses symptômes. La recherche d’un traitement curatif ou palliatif contre l’incontinence peut être le moment d’aborder ses difficultés. Le fait de retrouver la continence ou la perspective d’une autonomie lui redonnera confiance en elle. Les équipes soignantes en urologie peuvent alors proposer des traitements contre l’incontinence qui permettront de retrouver une sexualité épanouie.

→ Traitement psychologique en cas d’abus sexuel : il faudra prendre en compte que des antécédents d’abus sexuels peuvent être retrouvés chez les femmes souffrant de troubles urinaires. Certains détails comme les échecs de traitement et la difficulté à procéder à un examen clinique peuvent y faire penser. L’interrogatoire devra aborder la question de manière neutre. Le cas échéant, une prise en charge psychothérapeutique sera proposée avec l’objectif d’améliorer l’incontinence urinaire mais aussi un état général souvent dépressif.