Types, causes et traitementsde l’incontinence urinaire

1. INTRODUCTION

L’incontinence urinaire est définie, selon l’International Consultation on Incontinence (ICI), par « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient » entraînant une gêne sociale, médicale ou d’hygiène. C’est un symptôme marqueur de dépendance et de fragilité, son incidence augmente lorsque plusieurs pathologies sont associées.

Physiopathologie

On distingue généralement trois types d’incontinence.

→ L’incontinence urinaire d’effort est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, non précédée d’une sensation de besoin d’uriner, et qui survient à l’occasion d’une élévation de la pression abdominale comme lors d’une toux, d’un rire, d’un éternuement, d’une course, d’un soulèvement de charge, d’une activité physique, voire au moindre effort.

Les mécanismes physiopathologiques sont multiples et restent mal connus. L’incontinence serait liée le plus souvent à une hypermobilité de l’urètre en raison d’un relâchement des tissus qui le soutiennent et, parfois, à une insuffisance sphinctérienne. L’incontinence d’effort est la plus fréquente chez la femme de moins de 60 ans. Elle est liée en particulier aux accouchements, mais aussi aux efforts chroniques et répétés (constipation chronique, profession physique, pratique sportive intensive). Enfin, le tabagisme chronique, de même que la surcharge pondérale, sont deux facteurs de risque établis.

→ L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale, dite également « par urgenturie » ou « par impériosité », est caractérisée par une perte involontaire d’urine, précédée par un besoin urgent et brutal d’uriner, impossible à différer, aboutissant à une miction qui ne peut être contrôlée. Elle est souvent associée à une pollakiurie ou une nycturie (être réveillé la nuit par l’envie d’uriner). Elle est due à une hyperactivité vésicale qui envoie des signaux de miction urgente alors que la vessie n’est pas complètement pleine. Cette instabilité vésicale peut être liée à une cause urologique (cystite, calcul), à la prise de certains médicaments, à une pathologie neurologique (voir tableau ci-dessous). La recherche d’une cause est d’autant plus importante que les symptômes se seront installés de manière brutale ou rapidement progressive.

→ L’incontinence urinaire mixte est l’association chez un même individu d’une incontinence urinaire d’effort et d’une hyperactivité vésicale, avec une prédominance de l’un des deux facteurs.

Prévalence

Le nombre de femmes incontinentes en France a pu être estimé en 2010 par tranches d’âges grâce à des données extraites de deux études différentes (voir schéma ci-dessous). L’enquête Fécond, réalisée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l’Institut national d’études démographiques (Ined) afin d’analyser les enjeux en santé sexuelle et reproductive, a été conduite auprès de 5 275 femmes âgées de 15 à 49 ans.

Le Baromètre santé, réalisé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), a recueilli des données auprès de 3 432 femmes âgées de 40 à 85 ans. Il en résulte que la prévalence de l’incontinence urinaire passe de 9 % chez les 15-19 ans à 37 % chez les plus de 80 ans.

De manière globale, en croisant ces données à celles de l’Insee⁽¹⁾, la prévalence de l’incontinence urinaire chez les 15-85 ans est estimée à 20 %, ce qui correspond à 5,5 millions de femmes en France. Résultat : une femme sur cinq âgée de 15 à 85 ans aurait des fuites urinaires.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque d’une incontinence urinaire sont :

- l’âge ;

- la grossesse ;

- l’accouchement par voie vaginale, en particulier celui du premier enfant, les traumatismes obstétricaux (forceps, épisiotomie) et le gros poids de l’enfant ;

- les antécédents de chirurgie pelvienne ;

- l’obésité ;

- l’activité physique intense ;

- l’énurésie dans l’enfance.

Enfin, certains facteurs sont considérés comme aggravants : infections basses à répétition, vaginite atrophique, constipation, fécalome, diabète, œdèmes, bronchite chronique, maladies neurologiques, réduction de la mobilité, troubles cognitifs, altération de l’état général, consommation de caféine, d’alcool, prise de certains médicaments (alphabloquants, antalgiques opiacés, anti-épileptiques, certains anti-hypertenseurs, H2 antagonistes, diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), benzodiazépines, neuroleptiques).

2. DIAGNOSTIC

Le diagnostic et l’évaluation de l’incontinence s’appuient sur un interrogatoire, des questionnaires d’auto-évaluation, un catalogue mictionnel (lire p. 47), l’examen clinique, un bilan urodynamique et des explorations.

Examen clinique

La patiente est installée sur une table d’examen, en position gynécologique. Elle sera examinée idéalement à vessie pleine et à vessie vide, en position couchée et, si besoin, en position debout, et fera l’objet de plusieurs tests.

→ Le test à la toux consiste à demander à la patiente de tousser tout en recherchant l’apparition de fuites au méat urétral, ce qui évoque une incontinence urinaire à l’effort.

→ L’évaluation de la mobilité cervico-urétrale se fait lors d’un effort de poussée abdominale.

→ La recherche d’un prolapsus génital sera réalisée lors d’efforts de poussée successifs en position allongée puis debout.

→ Des symptômes associés (douleurs, troubles sexuels) seront recherchés.

→ Le testing périnéal a pour objectif de tester la contraction des muscles du plancher pelvien.

Examens complémentaires

→ Recherche d’une infection urinaire : un test à la bandelette urinaire sera effectué en cas de soupçon d’infection urinaire et en cas de symptôme récent d’hyperactivité vésicale.

→ Le bladder scanner permet de pratiquer une échographie de la vessie et d’évaluer le résidu post-mictionnel.

→ Le bilan uro-dynamique est envisagé en cas de difficulté diagnostique, de soupçon de pathologie neurologique, en cas d’échec des traitements de première ligne ou en vue d’un recours à la chirurgie.

→ L’exploration uro-dynamique comprend la mesure du débit urinaire, une cystomanométrie (enregistrement des pressions vésicales lors des phases de remplissage et de miction de la vessie), une sphinctérométrie/profilométrie urétrale (mesure de la pression urétrale tout au long de l’urètre).

3. TRAITEMENTS

Rééducation périnéale

→ La rééducation périnéale est le traitement de première intention, quel que soit le type d’incontinence urinaire. Elle est pratiquée par un kinésithérapeute ou une sage-femme selon les cas. Il existe plusieurs techniques : exercices par contraction volontaire des muscles du plancher pelvien, électrostimulation, biofeedback.

Traitement de l’incontinence d’effort

La chirurgie

→ Les bandelettes sous-urétrales. Dans l’incontinence d’effort ou l’incontinence mixte prédominant à l’effort, en cas d’échec de la rééducation périnéale, la mise en place de bandelettes sous-urétrales constituées de polypropylène monofilament tricoté est le traitement de référence. Elles sont placées par voie rétropubienne ou transobturatrice. Les complications sont rares à type de douleurs, d’hématomes ou de troubles mictionnels. Le point le plus délicat est le réglage de la tension de la bandelette qui est effectué en per-opératoire.

→ Le sphincter artificiel est particulièrement indiqué dans l’incontinence sévère isolée en cas d’insuffisance sphinctérienne majeure. C’est un petit dispositif composé de trois éléments : une manchette occlusive placée autour du col vésical, reliée à un ballon régulateur de pression qui contrôle le niveau de pression, et une pompe placée entre les grandes lèvres que la patiente devra actionner pour ouvrir le sphincter au moment de la miction.

→ Les ballons péri-urétraux sont des prothèses en silicone implantées sous le col vésical, de chaque côté de l’urètre, qui assurent la compression de celui-ci. Le volume des ballons peut être ajusté si besoin, par injection transcutanée. Les complications assez fréquentes sont per-opératoires (perforation de la vessie) et post-opératoires (rétention d’urine, infection, migration des ballons…).

Les injections péri-urétrales

L’injection péri-urétrale d’agents de comblement peut être proposée aux femmes non éligibles à la chirurgie ou ne la souhaitant pas. L’injection de Bulkamid (hydrogel de polyacrylamide) a lieu sous contrôle endoscopique au niveau de l’urètre sous anesthésie locale et contrôle endoscopique.

Traitement de l’incontinence par hyperactivité

Les médicaments

Ils sont utilisés pour traiter l’incontinence de l’hyperactivité vésicale.

→ Les anticholinergiques antimuscariniques : oxybutynine, toltérodine, chlorure de trospium, solifénacine et fésotérodine sont les cinq médicaments utilisés en France pour traiter l’hyperactivité vésicale. Bien qu’appartenant à la même classe thérapeutique, toutes ces molécules restent très différentes. Elles sont contre-indiquées en cas d’allergie, de rétention chronique d’urine et de glaucome à angle fermé. Les effets indésirables les plus fréquents sont la sécheresse buccale, les effets secondaires digestifs (dysgueusie, constipation, nausées…), la sécheresse oculaire et les troubles cognitifs.

→ β3-agonistes : ils sont d’apparition récente. Une seule molécule, le mirabégron, est disponible sur le marché. L’intérêt principal est l’absence d’effets indésirables et donc une meilleure tolérance que les traitements anticholinergiques. Les seules contre- indications au traitement sont l’hypertension artérielle mal contrôlée et l’allergie.

→ L’œstrogénothérapie locale : les récepteurs aux œstrogènes sont exprimés au système nerveux central et auraient donc ainsi une action probable sur le contrôle de la miction. Leurs seuls effets indésirables sont les pertes vaginales.

La neuromodulation

La neuromodulation consiste à moduler la conduction nerveuse et, en particulier, le réflexe mictionnel. Il existe deux techniques de ce type.

→ La neuromodulation du sciatique poplité interne : le principe est de poser des électrodes sur une jambe du patient au niveau du trajet du nerf poplité interne. Des impulsions électriques seront envoyées via un boîtier externe une fois par jour (voir encadré p. 50) pendant vingt minutes.

→ La neuromodulation directe des racines sacrées : la stimulation est réalisée grâce à un boîtier, type pacemaker, placé en sous-cutané au niveau supérieur de la fesse et relié à une électrode placée au contact de de la racine sacrée. Les paramètres sont modifiables à l’aide d’une télécommande externe reliée à un ordinateur qui mémorise les données de chaque patient. Ce traitement est conservateur et réversible.

Les injections de toxine botulique

Les injections de toxine botulique (Botox) dans le détrusor sont une technique mini-invasive et bien tolérée le plus souvent, qui va entraîner une diminution de la contractilité de la vessie. Elles sont réalisées sous urétrocystoscopie et doivent être répétées tous les six à neuf mois car l’effet de toxine disparaît progressivement.

Les traitements palliatifs

L’utilisation de pessaire ou d’autres dispositifs vaginaux peut être proposée, notamment en cas de prolapsus associé. Dans certains cas, l’apprentissage du sondage intermittent est une solution pour de nombreuses femmes qui retrouveront ainsi la maîtrise de leur fonction urinaire.

Les protections urinaires restent le dernier recours en cas de contre-indications aux autres traitements ou d’échec. La multiplicité des références (absorption, taille) permet d’offrir des modèles adaptés à toutes les situations. Ceci étant, l’autonomie du patient sera toujours recherchée en privilégiant la conduite aux WC.