La contention physique passive en pratique

1. DÉFINITION

La contention physique, dite passive, se caractérise selon l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, devenue Haute Autorité de santé en 2015)⁽¹⁾ par « l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ».

« L’utilisation de la contention représente un exemple des dilemmes qui peuvent survenir dans les situations de soins. S’il reste incontestable que la contention physique est, dans certains cas, une nécessité pour protéger le patient, les risques et les conséquences qu’elle entraîne sont parfois irréversibles chez les sujets âgés fragiles », souligne l’Anaes.

Les différents types de contention

Il existe une grande diversité de moyens et de techniques de contention physique. Parmi les moyens spécifiques, on peut citer :

- les gilets et les sangles thoraciques, les ceintures ;

- les attaches de poignets et de chevilles ;

- les sièges gériatriques, les sièges avec un adaptable fixé ;

- les barrières de lit.

Parmi les moyens non spécifiques, il faut considérer tout matériel détourné de son usage, souvent un drap, ou tout vêtement qui limite les mouvements volontaires du corps.

Les motifs de recours

La crainte de chute chez la personne âgée est le premier motif d’utilisation de la contention. Les autres motifs les plus fréquemment cités sont les troubles comportementaux tels que l’agitation et la déambulation. « Cette pratique, qui devient une habitude, perdure car la plupart des soignants pensent que réduire la contention reviendrait à faire prendre des risques excessifs aux personnes âgées », note l’Anaes, qui rappelle cependant qu’il n’y a « aucune preuve scientifique de l’efficacité des contentions utilisées pour ces motifs qui ne sont pas de véritables indications médicales, à proprement parler ».

L’agence cite en exemple une étude de Tinetti⁽²⁾ d’une durée d’un an portant sur 397 sujets âgés en maison de retraite. Les résultats ont montré qu’à âge égal et déficit égal (altération cognitive, comportement de déambulation, déficit sensoriel, pathologie rhumatologique ou neurologique, divers traitements, antécédents de chute), les chutes étaient plus fréquentes chez les sujets soumis à contention (17 % contre 5 %) et que les chutes aux conséquences graves n’étaient pas plus fréquentes en l’absence de contention.

Les risques liés à la pose de la contention

Outre les risques d’incontinence, d’escarres et de grabatisation de la personne liés à la pose de la contention, l’Anaes cite aussi les risques de décès par strangulation, par asphyxie ou résultant de traumatismes liés à la contention. « L’exemple de patients étranglés par le matériel de contention alors qu’ils avaient glissé entre la barrière de lit et le matelas en tentant de descendre du lit est souvent rapporté⁽³⁾. Malgré le manque de données épidémiologiques précises, ces événements sont estimés responsables de 1/1 000 décès en institution pour personnes âgées⁽⁴⁾ », relève l’Anaes.

De son côté, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, désormais rebaptisée Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a relevé 20 cas avérés d’étouffement de patients avec des dispositifs destinés à assurer leur contention, entre 1999 et 2010 (voir encadré p. 40).

2. LES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES

Les recommandations de l’Anaes ont été exprimées sous forme de dix critères de pratique (voir encadré p. 42). « Le recours à la contention physique pour un sujet âgé présentant un comportement à risque est une intervention de soin qui implique : la connaissance des risques liés à l’immobilisation ; une évaluation régulière des besoins et des risques ; et un programme de soins et de surveillance individualisé », préconise l’Anaes. Cette pratique doit reposer sur le principe de travail en équipe multidisciplinaire.

Une décision médicale prise en équipe

« Comme tout processus de soins à risque, la contention physique répond à un certain nombre d’impératifs pour en limiter les dangers et les conséquences et y avoir recours le moins possible, le mieux possible, le moins longtemps possible. Une prescription médicale motivée, l’information du patient et de ses proches, une surveillance et une évaluation fréquentes de la sécurité du patient et de l’efficacité de cette mesure sont à réaliser. Idéalement, il s’agit de rechercher et mettre en œuvre la méthode la moins restrictive afin de conserver ou d’améliorer l’état fonctionnel du sujet âgé », écrit l’agence. Elle note que la revue de la littérature n’a révélé ni indications ni contre-indications absolues à l’utilisation des contentions. « En revanche, il convient de garder à l’esprit que ces moyens ne devront être utilisés que lors de l’échec des autres alternatives mises en œuvre et toujours dans un souci de maintien ou d’amélioration de l’état fonctionnel du patient. » En aucun cas, la contention ne doit être utilisée pour pallier un manque d’effectif du personnel, par convenance de l’équipe soignante ou d’un soignant ou par mesure disciplinaire ou punitive. « La décision d’immobiliser au lit ou au fauteuil un sujet âgé est une décision médicale, éclairée par l’avis des différents membres de l’équipe soignante. Elle ne peut être prise qu’après une évaluation des risques de chute, de déambulation excessive ou d’agitation, souvent dus à des états démentiels, des pathologies cérébrales, tumorales ou vasculaires. »

Agir avant le recours à la contention

→ Parmi les points qui représentent une cause sur laquelle il est possible d’agir pour éviter la contention, on peut citer :

- le traitement médicamenteux (diurétiques, hypnotiques, antihypertenseurs) ;

- la pathologie cardiovasculaire ;

- l’hypotension orthostatique ;

- le déficit sensoriel ;

- le chaussage et les vêtements inappropriés.

Ils doivent faire l’objet d’un examen attentif.

→ Par ailleurs, parmi les facteurs de vulnérabilité augmentant les dangers de la contention et d’évolution vers un état grabataire, on peut citer :

- l’âge avancé (> 75 ans) ;

- les antécédents de chute ;

- l’incontinence urinaire et la nycturie ;

- l’autonomie et la mobilité réduites ;

- l’altération de l’état cognitif et du jugement (désorientation, confusion) ;

- la faiblesse musculaire ;

- l’état nutritionnel.

« Pour chaque risque, les causes devront être identifiées et traitées dans la mesure où elle peuvent être corrigées. Par exemple, l’hypotension est une cause de chute pour laquelle des mesures de correction peuvent être mises en place. C’est seulement en cas d’échec des alternatives à la contention et devant la persistance du comportement à risque que la contention peut être décidée », recommande l’Anaes. Ainsi, pour chaque patient, le rapport bénéfice/risque de la contention est évalué, des motivations sont clairement posées et inscrites dans le dossier du patient, un programme individualisé de surveillance et de prévention des risques liés à la contention est établi.

→ La contention doit être mise en œuvre sur prescription médicale, qui doit indiquer les motifs de la contention, sa durée prévisible, les risques à prévenir, le programme de surveillance ainsi que le matériel de contention. La validité de la prescription doit être limitée à vingt-quatre heures. Au-delà, une évaluation de l’état clinique du sujet âgé et de l’efficacité de la contention est à entreprendre, afin de vérifier le caractère approprié de cette mesure et donc de limiter les risques. « Il est important qu’une surveillance écrite et programmée à intervalles réguliers soit réalisée. Les modalités de surveillance sont établies au regard des risques à gérer liés à la contention, des besoins et des risques spécifiques liés à l’état de santé du sujet âgé. Cette surveillance intègre les dimensions physique, psychologique et environnementale », recommande l’Anaes.

3. AUTRES MESURES

Informer la personne âgée et ses proches

« Le patient et ses proches devront être informés de la nécessité de contention pour que la décision soit prise avec leur consentement », conseille l’Anaes. Concrètement, les raisons et les buts de la contention, les moyens ou matériels utilisés, la durée prévisible de la contention ainsi que la surveillance doivent être expliqués. Durant toute la durée de la contention, l’équipe soignante doit rechercher la compréhension du patient et de ses proches des raisons médicales l’amenant à priver momentanément une personne âgée de ses possibilités de mobilisation volontaire. « Il convient également de noter l’importance d’expliquer aux familles les raisons et buts poursuivis qui amènent une équipe à ne pas attacher une personne âgée car, dans bien des cas, la famille ou l’entourage sont en faveur de la mise en place d’une contention, note l’Anaes. Leur présence à certains moments de la journée peut en effet permettre de limiter la durée et les risques de la contention et d’améliorer ainsi le confort de vie de la personne âgée durant cette étape de la prise en charge. »

Rechercher des alternatives

Avant la mise en œuvre d’une contention, il convient d’utiliser tous les moyens possibles pour l’éviter. Ces moyens peuvent être classés en quatre grandes catégories : approche médicale et infirmière ; modification de l’environnement ; approche occupationnelle ; approche sociopsychologique. Par exemple, en cas de risque de chute, il est possible d’agir en premier lieu sur les causes médicales et les traitements (revoir les différentes associations médicamenteuses par exemple). Il est aussi possible d’adapter l’environnement et le mobilier dans la chambre : enlever tout équipement inutile (meubles », tapis) ; augmenter l’éclairage ; mettre un matelas de gymnastique près du lit en cas de chute ; mettre un lit bas (moins de 45 cm de hauteur) ; enlever les roulettes de la table de nuit ; bloquer les roulettes du lit en permanence, le mettre en position basse ; mettre des repères temporels (calendrier, horloge). Parmi les mesures d’accompagnement de la personne âgée, les soignants peuvent inciter à l’activité physique, à la marche, à l’autonomie, proposer des activités occupationnelles et quand le patient est réveillé, l’accompagner toutes les heures aux toilettes et une ou deux fois dans la nuit. Enfin, pour assister la personne dans ses déplacements, les soignants peuvent fournir des aides techniques (surélévateurs de toilettes, barres d’appui), vérifier l’utilisation de chaussures adaptées et fermées, s’assurer de l’utilisation des lunettes de vue, aide auditive, aide à la marche, mais aussi indiquer à la personne les lieux et endroits à risque (sols glissants, escaliers).