Des soins toujours plus sécurisés

La pose d’un cathéter veineux périphérique (CVP) est un acte de soin courant : pas moins de 35 millions sont mis en place chaque année en France⁽¹⁾ et environ 30 % des patients hospitalisés en portent un (chiffre stable par rapport à l’enquête⁽²⁾ nationale de prévalence de 2012). Or, c’est un acte invasif qui n’est pas sans risque. Les bactériémies nosocomiales sont majoritairement liées aux infections sur cathéters veineux : 33 % sur cathéters veineux centraux (CVC) et 8 % sur CVP⁽³⁾.

La Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a élaboré des recommandations en 2005, qui seront réactualisées en 2019 et disponibles en principe avant son congrès de juin, à Strasbourg. Elles devraient porter sur le CVP, le midline et le cathéter sous-cutané. Mais les protocoles des établissements pouvant différer des recommandations, il convient de se référer à ceux en vigueur dans votre lieu d’exercice.

1. AVANT LA PERFUSION

La pose d’un CVP est effectuée par une infirmière sur prescription médicale écrite, datée et signée⁽⁴⁾. Sa surveillance relève du rôle propre infirmier comme le précise l’article R. 4311-5 du code de santé publique en son 36^e point : « surveillance des cathéters, sondes et drains ». Outre le respect des protocoles d’hygiène, cet acte nécessite une bonne connaissance de l’anatomie du système veineux et artériel, des solutés et médicaments, ainsi que du matériel proprement dit.

Indications

La pose d’un cathéter veineux par voie transcutanée est indiquée pour l’injection de solutés d’hydratation, de produits médicamenteux ou de solutés d’origine humaine. Le CVP est également indiqué en cas de nécessité d’un abord vasculaire en situation d’urgence. Dans un document ⁽⁵⁾ (voir ci-dessous), l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (Omedit) distingue plus en détail les indications incontournables comme, par exemple, l’impossiblité pour un patient de se nourrir par lui-même, et les indications dites pertinentes, nécessitées par le traitement d’une pathologie, entre autres. Différents critères guideront l’arrêt de la perfusion, répertoriés dans ces mêmes recommandations. De manière générale, compte tenu des risques infectieux engendrés, on conservera la voie veineuse périphérique le moins longtemps possible.

Matériel

À la faveur des travaux menés, il est apparu que certains matériaux étaient moins à risque de complication. Ils sont précisés dans les recommandations.

→ Pour prévenir le risque infectieux, il est fortement recommandé⁽⁶⁾ d’utiliser des matériels sécurisés - soit des cathéters en polyuréthane ou en polymère fluoré, soit des dispositifs épicrâniens en acier inoxydable, sachant que ces derniers ne doivent pas être utilisés en cas d’administration de produit pouvant induire une nécrose cutanée en raison d’extravasation - et de former les professionnels à ces matériels.

→ Concernant le choix de la gauge : les CVP se caractérisent par leur longueur et leur calibre. Le calibre est exprimé en gauge (GA). Plus cette dernière est élevée, plus le calibre du cathéter et son débit sont faibles (voir ci-dessous).

Le choix est effectué en fonction de différents critères :

– le capital veineux du patient ;

– la durée de la perfusion ;

– le débit souhaité et le traitement à administrer ;

– la localisation de la veine ;

– l’âge du patient.

Généralement, les cathéters les plus couramment utilisés sont les verts et les roses chez l’adulte ; les jaunes en pédiatrie. Chez un patient au capital veineux fragile, on privilégiera une taille plus petite.

2. MISE EN PLACE

Hygiène

En ville ou en établissement de santé, l’hygiène des mains par friction hydro-alcoolique (FHA) vient en remplacement du lavage simple et du lavage hygiénique, sur des mains visiblement propres et sèches. Attention : ne pas réaliser systématiquement un lavage simple des mains (sauf si elles sont visiblement souillées) avant une FHA pour éviter le risque de décapage du film cutané lipidique et d’irritation augmentée⁽⁷⁾.

Choisir le site d’insertion

On se réfère aux recommandations de la SF2H sur la prévention des infections liées aux CVP⁽⁶⁾.

• Il convient, chez l’adulte, de privilégier un site d’insertion au membre supérieur plutôt qu’au membre inférieur.

• Il est recommandé de ne pas insérer un cathéter :

– en regard d’une articulation ;

– sur un membre avec une prothèse orthopédique ou sur un membre paralysé.

• Il est fortement recommandé de ne pas insérer un cathéter :

– sur un membre sur lequel un curage ganglionnaire ou une radiothérapie ont été réalisés, ou sur lequel une tumeur maligne a été diagnostiquée ;

– sur un membre avec une fistule artério-veineuse ;

– à proximité de lésions cutanées infectieuses suintantes.

Améliorer la visualisation de la veine(8)

Un des points clés de la réussite de la pose de la voie veineuse périphérique est l’augmentation de la veino-dilatation⁽⁹⁾. Pour cela, il existe plusieurs “astuces” mécaniques :

• Bien positionner son garrot, à dix ou quinze centimètres au-dessus du site de ponction et ne pas trop le serrer afin d’éviter une compression artérielle. Le garrot doit être suffisamment serré pour bloquer le retour veineux des veines périphériques, mais pas trop non plus pour ne pas interrompre la circulation artérielle. En effet, c’est en laissant le flux artériel et en bloquant le flux veineux avec le garrot que les veines vont le plus gonfler.

• Penser à utiliser la gravité en positionnant le site de ponction au-dessous du niveau du cœur pour éviter de vider les veines distales⁽¹⁰⁾ voire en déclive.

• Favoriser la distension mécanique en tapotant doucement les veines superficielles ou en demandant des contractions musculaires au patient (ouvrir/fermer le poing).

• L’application d’une chaleur locale est une des rares techniques pour laquelle l’efficacité a été démontrée par des études méthodologiquement fiables. Son utilisation a pour but de compenser la vasoconstriction périphérique liée au stress, au froid et à la douleur. Plusieurs méthodes sont utilisables, allant de l’immersion de la main quelques minutes dans un bain d’eau chaude, l’application de compresses humides et chaudes jusqu’à l’utilisation d’un gant chauffé à 52 °C⁽¹¹⁾. Quel que soit le moyen thermique, la brûlure est toujours possible même si aucun cas n’a été rapporté avec le gant, qui bénéficie d’un marquage CE⁽¹²⁾.

• Il est possible d’essayer d’anticiper le repérage de patients difficiles à piquer, avec par exemple l’utilisation du score A-Diva⁽¹³⁾ (Adult difficult intravenous access scale) après avoir mis le garrot.

L’utilisation de ce type de score peut aider à anticiper une pose difficile et à prévoir d’emblée une pose sous échographie. Elle est préconisée à partir d’un score supérieur ou égal à 3 (voir ci-contre), avec appareil de repérage infrarouge, avec un opérateur expérimenté ou avec l’assistance d’un collègue.

Réaliser la préparation cutanée

Certains établissements font le choix, en attendant la réactualisation des recommandations, de maintenir les préconisations de la SF2H de 2005⁽⁶⁾, et d’autres s’appuient sur le guide⁽¹⁴⁾ de la SF2H de mai 2016 pour faire évoluer les protocoles.

Il est recommandé :

– de ne pas dépiler la zone d’insertion ; si la dépilation est indispensable, privilégier la tonte ;

– de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi d’un rinçage et d’un séchage) avant l’application de l’antiseptique. Cette phase de détersion systématique pourra être discutée dans les mois à venir ;

– d’utiliser la chlorhexidine alcoolique ou la povidone iodée alcoolique pour réaliser l’antisepsie. La chlorhexidine en solution acqueuse (0,05 %) ne doit pas être utilisée. Les recommandations de 2016⁽¹⁴⁾ de la SF2H, préconisent fortement :

– « avant l’insertion d’un cathéter intravasculaire d’utiliser une solution alcoolique d’antiseptique plutôt qu’une solution aqueuse » et « d’utiliser une solution alcoolique de chlorhexidine à 2 % plutôt qu’une solution alcoolique de povidone iodée en réanimation ainsi que dans tous les autres secteurs » ;

– d’utiliser pour un même patient la même famille d’antiseptique lors de la pose du cathéter et de l’entretien du dispositif de perfusion ;

– d’attendre le séchage spontané de l’antiseptique.

Pansement

Le site d’insertion du cathéter doit être couvert et fixé à l’aide d’un pansement stérile semi-perméable transparent en polyuréthane. Ceci afin de permettre la surveillance du point d’insertion. On utilisera un pansement adhésif stérile avec compresse en cas de saignement ou d’exsudation. La réfection du pansement est effectuée uniquement s’il est décollé ou souillé ou si une inspection du site est nécessaire et ce, dans les mêmes conditions que celles de la pose. Il est conseillé d’enlever les pansements semi-perméables transparents par technique d’étirement.

On doit aussi éviter de superposer deux pansements car cela diminue l’évaporation et favorise la macération et le décollement. Lors de la douche ou lors d’une exposition à l’eau, le pansement doit être temporairement protégé avec un matériau imperméable.

Surveillance et changement du CVP

C’est une recommandation forte de la SF2H, il convient d’exercer une surveillance clinique au moins quotidienne :

– du site d’insertion du cathéter pour rechercher des signes locaux (rougeur du point de ponction, œdème, souillure du pansement par des liquides biologiques…) ;

– de l’état du patient (douleur, température, complications).

Il est aussi fortement recommandé :

– d’enlever le cathéter en cas de complication locale ou de suspicion d’infection systémique liée au CVP ;

– en cas de suspicion d’infection, de procéder à l’ablation de manière aseptique de l’extrémité distale du cathéter et de l’adresser au laboratoire pour un examen microbiologique.

Par ailleurs, un cathéter qui n’aurait pas été posé dans des conditions d’aseptie correctes, par exemple en situation d’urgence, doit être changé. Des outils de surveillance peuvent aider à l’harmonisation de celle-ci, par exemple l’échelle de Maddox (voir ci-dessous). Il est enfin recommandé de retirer le CVP dès que celui-ci n’est plus utile. Chez l’adulte, le cathéter ne doit pas être en place plus de quatre-vingt-seize heures. Une durée plus longue pourra être envisagée chez un patient dont le capital veineux est limité sous réserve de surveillance attentive du site d’insertion et d’absence de complications.

Complications

Elles sont de plusieurs ordres :

– apparition d’un hématome ;

– diffusion extra-veineuse (œdème localisé voire nécrose sous-cutanée selon le perfusât) ;

– thrombophlébite dont les principaux facteurs sont : la durée d’insertion, la taille du cathéter (trop gros calibre par rapport à la taille de la veine), les types de solutés ;

– l’infection.

Impliquer le patient

Le patient peut aussi aider à la surveillance et alerter en cas de complications liées aux CVP. La SF2H recommande très fortement d’informer le patient du risque infectieux lié aux CVP. Il convient aussi d’associer le patient ou ses proches à la prévention et à la détection d’infection liée aux CVP en utilisant une démarche éducative adaptée. Par exemple, au centre hospitalier d’Argenteuil (95), nous avons réalisé une vidéo⁽¹⁵⁾ intitulée « Patient acteur des soins : la perfusion », qui est diffusée sur les télévisions dans les chambres des patients, afin de sensibiliser les usagers et leur famille. Une infirmière explique au patient les signes qui nécessitent d’alerter l’équipe soignante :

– douleur au niveau du bras ;

– retour de sang au niveau de la tubulure ;

– pochon de perfusion vide ou qui ne coule plus ;

– pansement souillé ou qui se décolle.

Conseil d’étiquetage des perfusions ou seringues pour pousse-seringues

Il est important de sécuriser l’administration. Les principaux enjeux sont : la bonne dose, le bon débit, la bonne voie, le bon produit, les bonnes règles d’hygiène.

L’harmonisation de l’étiquetage avec un outil standardisé participe au respect des bonnes pratiques.

Il convient de favoriser l’étiquette informatisée, à défaut mettre à disposition un format d’étiquette standardisé autocollante à compléter. La situation idéale, comme le préconise⁽¹⁷⁾ la Haute Autorité de santé (HAS), serait l’impression d’étiquettes directement à partir du logiciel de prescription. Informations devant apparaître sur les étiquettes :

– jamais de numéro de chambre ou de lit ;

– dénomination de la spécialité, le cas échéant la DCI ;

– quantité totale du produit dans la préparation / volume total soit sa concentration/mL ;

– perfusion : débit en gouttes/min (ou en mL/h)⁽¹⁸⁾.

La question de la fiabilité des dispositifs de perfusion pour sécuriser l’administration se pose aussi.

Des spécificités pédiatriques

Pour la pédiatrie, la néonatalogie et la réanimation néonatalogie, certaines spécificités sont à prendre en compte. Les sites d’insertion ne sont pas limités au membre supérieur, qui est cependant privilégié. On commence par les veines les plus distales. Chez le nourrisson, les veines céphaliques peuvent être utilisées et jusqu’à l’âge de la marche, on peut perfuser celles du pied (voir schéma ci-dessus), mais cela peut s’avérer plus douloureux et augmenter le risque infectieux. La veine basilique au pli du coude n’est pas à privilégier pour les enfants et les adultes.

Il faut faire attention à l’antiseptique appliqué en fonction de l’âge de l’enfant (voir tableau ci-dessous).

Il faut aussi sécuriser les cathéters avec des pansements adaptés. Plus un pansement est bien adapté, plus il va rester en place sans se décoller, favorisant ainsi le respect des recommandations et la diminution des risques de déperfusion.

On utilisera, par exemple, des pansements renforcés sur les côtés avec un cadre de pose papier pour faciliter la mise en place. Ils sont transparents au point d’insertion pour permettre la surveillance. On les adaptera à la taille du patient, le dernier pansement disponible (le 1 680 qui mesure 3,8 × 4,5 cm) paraît convenir à la réanimation néonatale.

Chez l’enfant, il est recommandé de ne pas changer systématiquement un cathéter, uniquement en cas de signes de complications⁽⁶⁾. Plus spécifiquement, chez le nourrisson : toujours prendre en compte le ressenti de l’enfant et des parents avec une communication active, rassurante et qui explique les gestes effectués. Une aide pour repérer les enfants difficiles à perfuser peut être proposée : le Diva score.

Cela peut aider à favoriser les alternatives et les discussions pluridisciplinaires (paramédicaux et médecins) avant même la première tentative.