Le long cheminement de l’harmonisation des pratiques

LE CONTEXTE

→ En 2008, la direction du CHU de Rennes et le service d’orthopédie mènent de concert un projet de réorganisation des activités chirurgicales d’orthopédie. Il s’agit de regrouper ces dernières, jusqu’alors éclatées en plusieurs endroits, sur le seul site de Pontchaillou. Les quatre unités de soins d’orthopédie y sont désormais implantées depuis 2014.

En 2013, avant même la fin de cette restructuration, le dossier patient informatisé (DPI) est déployé.

→ Dans ce contexte, l’équipe d’encadrement et la direction des soins font le choix d’une équipe de nuit mutualisée sur les quatre unités (16 infirmières). L’objectif affiché est de développer la polyvalence des soignants et d’augmenter leurs compétences pour, in fine, faciliter l’admission d’un patient dans une unité la nuit, quel qu’en soit le motif. Plusieurs infirmières sont recrutées.

→ Cette réorganisation est accompagnée grâce à la formation en interne, la rédaction de protocoles et le tutorat. En novembre 2014, après quelques mois de fonctionnement dans cette nouvelle configuration, Christelle Drouet, infirmière de nuit et correspondante hygiène expérimentée, constate un défaut de surveillance des voies veineuses périphériques, en particulier dans l’unité septique d’orthopédie. En effet, si les patients sont très rapidement déperfusés (J0/J1) en post-urgence ainsi qu’en orthopédie programmée, ils restent perfusés pour l’administration des antibiotiques en orthopédie septique, avec une durée qui varie selon le protocole appliqué au patient. La cadre de santé référente du personnel de nuit du service d’orthopédie, Nelly Chenevière, réalise alors un relevé aléatoire, via le DPI, de la traçabilité des soins et des surveillances.

L’objectif était de mesurer, en s’appuyant sur les recommandations (Société française d’hygiène hospitalière, Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins, Haute Autorité de santé), les écarts avec les bonnes pratiques ainsi que leur fréquence. Ceux-ci s’avèreront importants. Si la partie « pose de la perfusion » est conforme aux recommandations, la partie « surveillance » ne l’est pas. Par exemple, la date de pose est notée, mais on ne retrouve pas la date de retrait, donc ni la durée de maintien du CVP ni le motif.

→ Les résultats de ces premières investigations sont présentés à l’équipe de l’unité septique, en place depuis plus de cinq ans, parfois dix ans. Les habitudes sont bien ancrées et la résistance au changement est davantage présente que l’envie de modifier ses pratiques.

→ Ces écarts de pratiques sont-ils liés à un problème de connaissance ou à un problème d’utilisation de l’outil informatique ? Comment amener les équipes à réfléchir sur leurs pratiques au regard des recommandations ?

→ Autant de questions qui, après réflexion, ont motivé la mise en œuvre d’un projet d’amélioration de la qualité des soins. La cadre et l’IDE hygiéniste décident de concert de réaliser une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Une démarche qui permettra aux IDE de jour comme de nuit de s’impliquer et d’impulser cette démarche d’amélioration de la qualité des soins au sein de l’unité septique.

Le projet a été validé par la cadre supérieure de santé et le responsable de pôle.

L’ÉVALUATION

1. PREMIÈRE ÉTAPE : UNE ENQUÊTE ET UN AUDIT

Avant toute chose, une équipe projet est constituée. Elle est composée d’un cadre (pilote), de deux infirmières correspondantes hygiène, l’une de jour et l’autre de nuit, de l’IDE hygiène en référence sur le pôle, et du responsable médical, auxquels sont venus se joindre les IDE de l’unité septique, les étudiants en soins infirmiers (ESI), le formateur référent du pôle, l’équipe du DPI et l’ingénieur qualité en référence du pôle.

Avant de débuter l’EPP, un temps d’information est consacré au rappel des bonnes pratiques de gestion des voies veineuses périphériques (harmonisation du processus d’hygiène en matière de pose, de traçabilité et de surveillance). Cette piqûre de rappel sera confiée à trois ESI en stage dans l’unité. Il est apparu en effet judicieux d’associer les futurs professionnels à la démarche de qualité des soins, une manière de la rendre plus concrète. Un étudiant de S 6 a été nommé pilote de projet, avec ses deux collègues (S4/S1). Durant les dix semaines de stage, la cadre les a accompagnés dans l’élaboration de cette séquence d’information, en analysant avec eux les situations d’apprentissage jusqu’à la présentation de leur travail à l’équipe. L’IDE hygiène était là pour la validation du contenu. Ce travail permettait également aux ESI de découvrir le rôle d’une IDE exerçant en transversalité et de collaborer avec celle-ci.

À l’occasion de cette information, la cadre, pilote du projet, est intervenue pour présenter l’EPP et son objectif à l’équipe.

Mise en œuvre

→ L’audit clinique ciblé est la méthode retenue pour la réalisation de l’EPP, avec une phase d’évaluation (voir les résultats de l’enquête p. 40) permettant d’objectiver de manière chiffrée les écarts entre les pratiques en lien avec les référentiels Propias et les recommandations de la SF2H.

Deux infirmières ont été largement mobilisées dans la réalisation de l’EPP : Marie-Andrée Dugué, exerçant de jour, et Christelle Drouet, de l’équipe de nuit.

→ Un calendrier du projet a été élaboré, détaillant les différentes étapes depuis la phase de diagnostic jusqu’à la mise en place d’actions d’amélioration et de mesure de ces dernières. L’étape de soin à évaluer a été identifiée.

→ Les deux IDE ont d’abord sélectionné les critères nécessaires à la construction d’une grille de recueil de données de l’audit clinique, en s’appuyant sur une recherche bibliographique (voir les items du graphique p. 40).

L’audit a porté sur 30 CVP. Le recueil de données devait permettre d’évaluer le niveau de connaissance des bonnes pratiques de surveillance d’un CVP et quelles étaient les pratiques réelles en la matière. En effet, les IDE utilisaient essentiellement dans le DPI un questionnaire de traçabilité où elles cochaient leur passage mais cela ne rendait pas compte de ce qu’elles surveillaient. Le second questionnaire concernant la surveillance du point de ponction (EPI = évaluation du point d’insertion) était peu usité.

→ Le questionnaire était donc introduit par cette question générale : « Dans le cadre d’un audit sur les pratiques infirmières dans la gestion des voies veineuses périphériques dans l’unité Ambroise-Paré, nous souhaiterions savoir ce que vous surveillez quand vous cochez l’item DxCare “cathéter (KT) : périphérique-surv”. »

Il a été distribué à vingt-trois infirmières de jour et nuit du 11 au 20 mai 2015. Résultat : dix-huit questionnaires ont été retournés sur vingt-trois (voir p. 41), tous exploitables (78 % de taux de réponse).

→ En parallèle, trente dossiers représentant 30 CVP de l’unité d’orthopédie septique ont été audités pour relever la traçabilité des surveillances des CVP avec les poses, surveillances et retraits sur la période du 6 au 30 octobre 2014, soit vingt-deux patients représentant 30 CVP à surveiller. Conformément aux recommandations, les indicateurs retenus pour l’audit dossier étaient :

– le nombre de VVP posées au cours du séjour ;

– le nombre total de surveillances effectuées ;

– la date de pose ;

– la date de retrait ;

– le lieu de pose ;

– le motif du retrait.

Résultats

Sur les 30 CVP étudiés dans vingt-deux dossiers patients, seulement dix-sept poses et cinq retraits sont retrouvés tracés dans les dossiers.

→ Les CVP sont considérés surveillés lorsque l’item « cathéter (KT) : périphérique-surv » est coché, mais peu le sont au niveau du point de ponction.

Autre constat, sur le questionnaire de surveillance, le lieu de pose doit être renseigné à chaque saisie. Or, pour un même CVP, la description de la localisation variait lors de chaque surveillance : la perfusion était notée main gauche, avant-bras gauche puis à nouveau main gauche pour le même KTP.

On constate que le CVP reste en place au-delà des quatre-vingt-seize heures.

→ Nous avons pu faire le lien a posteriori entre les réponses des infirmières au questionnaire d’enquête et leurs pratiques sur le terrain via la traçabilité de leur surveillance.

Les réponses au questionnaire révèlent que les infirmières connaissaient les points essentiels de la surveillance des CVP. Quatre niveaux de surveillance sont identifiés :

- aspect général ;

- poche et tubulure ;

- point de ponction (le plus étudié) ;

- membre perfusé.

De l’audit des dossiers, il ressort que la surveillance la plus tracée concerne le site d’insertion ou la surveillance de perfusion (en lien avec l’item de surveillance du logiciel, les IDE ayant la possibilité d’ajouter un commentaire sur le questionnaire « cathéter (KT) : périphérique-surv ») loin devant la date de pose et le retrait.

Un constat et des mesures correctives

→ L’EPP a permis les conclusions suivantes :

– la traçabilité de la surveillance est réalisée mais peu tracée ;

– le questionnaire du DPI du site du point d’insertion n’est pas connu ;

– l’échelle de Maddox n’est pas connue (lire ci-après).

→ Des actions correctives ont été mises en place :

– rappeler aux IDE les bonnes pratiques de gestion et de surveillance du CVP : tracer la date de pose et le site de pose, la date et le motif de retrait ;

– évaluer l’état du point de ponction du CVP au moins une fois par équipe ;

– diffuser et faire connaître l’échelle de Maddox. Cet outil permet de “coter” les critères de surveillance, et d’aider les IDE à prendre une décision pour le maintien ou non du CVP. Les professionnels ont été formés à l’utilisation de cet outil et un document mode d’emploi au format poche a été distribué aux professionnels et ESI intervenant dans l’unité afin qu’ils se l’approprient ;

– faire prescrire l’utilisation du questionnaire de l’échelle de Maddox et le questionnaire « cathéter (KT) : périphérique-surv » par les IDE, systématiquement, dans le DPI, dès la pose d’un CVP. Les IDE utilisaient essentiellement dans le DPI un questionnaire de traçabilité où elles cochaient leur passage. Le deuxième questionnaire concernant la surveillance du point de ponction était moins utilisé.

Ces actions ont été mises en place en juin 2015. Avec ce projet, nous recherchons avant tout à travailler en conformité et à harmoniser les pratiques infirmières dans la gestion des voies veineuses dans l’unité d’orthopédie. Il s’agit également d’avoir une meilleure traçabilité de la surveillance du site d’insertion dans le logiciel DxCare, car tout ce qui n’est pas noté ni tracé est considéré comme n’étant pas fait. Les recommandations préconisent la surveillance du site d’insertion une fois par équipe.

→ Les résultats de l’audit clinique et du questionnaire ont été présentés aux équipes par leurs pairs le 5 juin. Les écarts entre bonnes pratiques et actes réalisés ont été mis en évidence et les actions d’amélioration expliquées.

Dans la conduite d’un tel projet, la communication formelle (temps d’information hebdomadaire, affiches au sein de l’unité et à destination des infirmières de nuit) a été essentielle, tout comme la communication informelle, pour répondre aux interrogations des IDE, montrer à la fois l’intérêt pour le patient et l’intérêt pour l’IDE, et en facilitant la traçabilité dans le DPI.

Les IDE référentes du projet partageaient au quotidien, de manière informelle, les avancées avec les équipes. L’une d’entre elles s’est engagée dans une formation d’IDE correspondante hygiène de l’unité, avec un développement de compétence en pédagogie, ce qui lui a permis de communiquer avec ses pairs non seulement sur la problématique hygiène mais également sur la démarche d’amélioration de la qualité des soins, en particulier sur le processus Plan do check act (PDCA, voir encadré p. 42).

2. DES ÉVALUATIONS RÉGULIÈRES ET DES AJUSTEMENTS

La démarche ne s’arrête pas là : les mesures mises en place font l’objet de nouvelles évaluations.

→ Dans le cadre de la démarche PDCA (voir encadré ci-dessous), une première évaluation est réalisée en septembre 2015, sur les critères du premier audit (lire p. 39), portant sur 30 CVP posés en juillet/août 2015 dans l’unité septique.

• Les résultats montraient une amélioration significative de la traçabilité de la surveillance globale du CVP. Concernant le point d’insertion, l’évaluation, une fois par équipe à l’aide de l’échelle de Maddox, était bien représentée. La date de pose restait à améliorer. Les résultats sont diffusés à l’équipe jour/nuit du service septique ainsi qu’aux autres unités d’orthopédie. Un nouveau rappel des bonnes pratiques est effectué.

• Autre constat : les IDE se plaignaient du nombre de clics nécessaires en raison des deux questionnaires à compléter sur le plan de soin (échelle de Maddox et cathéter (« cathéter (KT) : périphérique-surv »), ce qui surchargeait la pancarte de suivi.

Amélioration de l’outil informatique

→ Une action d’amélioration de l’outil informatique a alors été menée avec l’équipe institutionnelle du DPI. Elle a permis de réunir ces deux questionnaires en un seul, dès septembre 2015. Désormais, la seule prescription à faire est : « cathéter (KT) : périphérique-surv » car l’évaluation du point d’insertion est intégrée à la surveillance du cathéter périphérique. L’équipe s’est approprié l’outil informatique et l’a adapté aux soins. De son côté, l’équipe DPI diffuse l’information sur la modification du questionnaire à l’ensemble du CHU.

→ En décembre 2015, une enquête par questionnaire est réalisée pour évaluer la connaissance et l’appropriation par les trois autres équipes d’orthopédie de l’onglet traçabilité des CVP et de l’échelle de Maddox. Les résultats mettront en évidence la nécessité de faire connaître au plus grand nombre cette échelle.

En janvier 2016, le travail réalisé a été présenté en réunion institutionnelle des correspondants hygiène, par les deux IDE référentes et l’IDE hygiène. L’équipe projet s’est arrêtée à ce stade.

Les étudiants mènent l’enquête

→ En octobre 2016, un nouvel audit est réalisé par les ESI en stage, dans les quatre unités d’orthopédie. Ils ont été accompagnés dans leurs recherches et questionnements par les cadres de santé formateurs et de terrain, et les infirmières. Cela a permis de donner du sens à l’enseignement reçu en Ifsi sur la démarche d’amélioration de la qualité. Ils ont pu mesurer la complexité d’une recherche d’information dans le DPI lorsque toutes les IDE n’utilisent pas le même document. Par exemple, les dates de pose pouvaient être notées sur le document papier de la salle de réveil et pas dans le DPI.

Lors de la présentation des résultats par les ESI aux cadres et équipes des unités d’orthopédie, les infirmières de l’équipe d’hygiène (IDE et cadre) et l’équipe du DPI (techniciens et cadre) étaient également présentes.

→ Résultat : si on notait une amélioration notable pour l’unité d’orthopédie septique, dans les trois autres unités, on retrouvait les mêmes problématiques : défaut de traçabilité du retrait et du motif de retrait, durée de mise en place dépassant les quatre-vingt-seize heures. Les IDE des autres équipes connaissaient bien l’échelle de Maddox, mais la traçabilité de la surveillance du point d’insertion était peu formalisée, le travail d’appropriation n’était pas complet. Les IDE des unités ont demandé que le nombre de clics soit encore diminué. En effet, à chaque fois qu’elles surveillaient le CVP, elles étaient obligées de noter la localisation du CVP et celle-ci était indiquée de façon non précise : « main gauche » puis « avant-bras gauche » ; était-ce le même CVP ?

Démarche institutionelle

Ce travail dépassait désormais l’unité et le service pour s’inscrire dans une démarche institutionnelle.

Il a donc été poursuivi avec les équipes d’hygiène, les infirmières d’orthopédie et l’équipe du DPI, pour construire un arbre décisionnel qui permettrait aux informaticiens de transcrire les demandes des infirmières dans le DPI. Au moment de la pose d’un CVP, en quelques clics, elles prescrivent la surveillance conforme aux bonnes pratiques et le retrait quatre-vingt-seize heures plus tard du CVP. La localisation reste enregistrée pour la durée de surveillance.

Ce projet, déployé dans le service d’orthopédie, s’est finalisé en 2018, validé par le responsable médical de l’équipe d’hygiène de l’établissement. Cette évaluation des pratiques professionnnelles a été validée en DPC (développement professionnels continu), le 25 septembre 2018. Elle devrait être déployée dans l’établissement dans les mois à venir.

3. CONCLUSION

Ce travail, de longue haleine, a nécessité des temps de pause afin que les équipes s’approprient les changements de pratiques et de surveillance. Si ce projet a permis de développer des compétences individuelles, il a également créé une dynamique d’équipe, et une compréhension de la démarche d’amélioration de la qualité des soins. Il a amélioré la collaboration et la cohésion entre équipe de jour et équipe de nuit. Les soignants sont devenus acteurs dans cette démarche d’amélioration et ont pu proposer des axes de travail, notamment en matière d’hygiène (un travail proposé par les aides-soignants).