Des barrières à la diffusion des résistances

1. PRÉVENIR LES TRANSMISSIONS

La transmission croisée

« Ce qui cause l’infection […] c’est le médecin et son personnel qui transporte le microbe d’une femme malade à une femme saine », écrivait Louis Pasteur à propos de la fièvre puerpérale, qui tuait 10 % des accouchées dans les maternités à la fin du XIX^e siècle. Le biologiste français pointait alors la « transmission croisée » des bactéries, virus ou champignons, de patient à patient à l’occasion des soins, comme une des voies d’acquisition de ces micro-organismes. Aujourd’hui, la lutte contre la diffusion de la résistance des bactéries aux antibiotiques passe par l’application de mesures d’hygiène qui font barrière à la transmission croisée, particulièrement en milieu de soins. « À l’hôpital, les occasions de transmission sont extraordinairement nombreuses, et l’hôpital en est directement responsable », souligne le P^r Vincent Jarlier, directeur du laboratoire de bactériologie-hygiène des hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, à Paris. Et même si l’antibiorésistance des bactéries prend de plus en plus d’ampleur en ville, « moins il y aura de transmissions chez des patients à l’hôpital, moins il y aura de patients qui sortiront en ville porteurs d’une bactérie résistante ».

Des barrières à la transmission

Les précautions d’hygiène sont des mesures mises en place pour faire barrière à la diffusion des micro-organismes, dont les bactéries résistantes aux antibiotiques, par la prévention des transmissions croisées. On parle de mesures barrière. Elles sont adaptées à la situation épidémiologique selon trois niveaux :

- les précautions standard d’hygiène qui s’appliquent pour tout soin, pour tout patient et par tout professionnel de santé ;

- les précautions complémentaires d’hygiène (gouttelettes, air et contact), appliquées en présence de bactéries multi-résistantes (BMR) ou de pathologie infectieuse contagieuse (infection à Clostridium difficile, rougeole…) ;

- les précautions spécifiques « de type BHR » appliquées en présence de bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe).

2. PRÉCAUTIONS STANDARD

Vu qu’il est impossible de dépister les bactéries résistantes chez tous les patients entrant à l’hôpital, l’application rigoureuse des précautions standard constitue le socle prioritaire de la maîtrise de la diffusion des BMR et des BHRe. Ce sont les premières « mesures barrière » à la transmission de ces bactéries multi ou hautement résistantes aux antibiotiques. Les précautions standard (PS) se définissent comme étant les pratiques de base pour la prévention :

- de la transmission croisée des micro-organismes entre soignants, soignés et environnement ;

- de la transmission par exposition à un produit biologique d’origine humaine (sang, sécrétions, excréta…).

Les recommandations(1)

Les PS reposent sur le principe que tout individu, même asymptomatique, et tout produit biologique d’origine humaine peut être porteur ou contenir des micro-organismes susceptibles d’être transmis lors du soin. Elles s’appliquent donc pour tout soin, en tout lieu, pour tout patient et par tout professionnel de santé⁽²⁾. L’objectif étant d’assurer à la fois la qualité des soins et la sécurité des soignants. Les PS portent sur :

- l’hygiène des mains (voir ci-après) ;

- l’utilisation des équipements de protection individuelle (gants, masque, lunettes, tablier ou surblouse imperméable) lors des contacts avec les muqueuses ou la peau lésée, ou en cas de contact ou risque de contact/projection/aérosolisation de produit biologique d’origine humaine ;

- l’hygiène respiratoire, notamment le port d’un masque par toute personne (patient, visiteur, professionnel de santé…) présentant des symptômes, de type toux ou expectoration, supposés d’origine infectieuse ;

- la prévention des accidents avec exposition au sang ou tout produit biologique d’origine humaine ;

- la gestion des excréta. Le risque d’exposition aux excréta se fait essentiellement lors de la manipulation des dispositifs destinés à leur élimination (urinal, bassin…) et lors des soins de nursing (toilette, changes, etc.).

- la gestion de l’environnement.

L’hygiène des mains

→ La transmission manuportée de micro-organismes par les mains contaminées du personnel soignant est le mode de transmission le plus courant dans la plupart des structures de soins. Il repose sur plusieurs phases consécutives :

- les micro-organismes sont présents sur la peau du patient et/ou sur des objets inertes de son environnement immédiat ;

- ils sont transmis aux mains du personnel soignant où ils survivent pendant plusieurs minutes ;

- le geste d’hygiène des mains est omis ou inapproprié à cause d’un produit inefficace ou d’un geste incomplet (voir infographie) ;

- les mains contaminées du soignant entrent en contact direct avec un autre patient ou avec un objet inerte (poignée de porte…) qui sera ensuite en contact avec le patient.

Sachant qu’ « après plusieurs jours dans un lit, la peau saine d’un malade est recouverte de colibacilles fécaux au niveau du bassin, du bas du dos et du haut des cuisses, même si le patient n’est pas incontinent, de la même manière, des bactéries de la région rhino-pharyngée sont retrouvées sur le visage et le haut du thorax » rappelle le P^r Vincent Jarlier.

→ Lavage et friction des mains : l’hygiène des mains constitue la première mesure barrière du risque infectieux associé aux soins. D’ailleurs, « mieux vaut parler d’hygiène des mains que de lavage, qu’il s’agisse du lavage à l’eau et au savon ou de la friction avec une solution hydro-alcoolique » conseille Chantal Léger, cadre de santé hygiéniste, administratrice de la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H).

• Le lavage des mains à l’eau et au savon est préconisé lorsque les mains sont visiblement souillées « ou après tout contact avec matière organique ou liquide biologique », précise Marie-Gabrielle Leroy, infirmière hygiéniste, administratrice de la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H).

• L’hygiène ou la désinfection des mains par friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA) est recommandée en routine, en l’absence de souillure visible, selon les cinq indications de l’OMS (voir infographie). L’hygiène des mains par friction avec une SHA est la technique de référence car c’est la plus efficace et la plus rapide pour inactiver les micro-organismes, et c’est la mieux tolérée par la peau, mieux que le lavage à l’eau et au savon⁽¹⁾.

• Le lavage des mains suivi d’une hygiène des mains par friction avec une SHA sur mains correctement séchées est préconisé en présence de souillure visible des mains lorsqu’une hygiène des mains est indiquée, « également après contact avec matière biologique. Et dans certaines situations particulières spécifiques comme les diarrhées à Clostridium difficile et la gale », ajoute Chantal Léger.

• Hygiène des mains et port des gants médicaux à usage unique. Une friction avec une SHA est effectuée avant de mettre des gants, avant le soin, afin de ne pas contaminer les gants au moment de les prendre et d’abaisser le niveau initial de contamination des mains. Il est majoré par la chaleur et l’humidité sous les gants, qui ne constituent pas une barrière absolue contre les transmissions. Une autre friction est effectuée au retrait des gants pour les mêmes raisons.

3. PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES D’HYGIÈNE

Dans certaines situations, des précautions complémentaires d’hygiène peuvent être préconisées en complément des précautions standard. Elles sont de trois ordres : les précautions complémentaires de type contact (PCC), air et gouttelettes. « Sauf pour quelques bactéries, moins fréquentes, transmissibles par air ou gouttelettes, la prévention de la transmission des mécanismes de résistance aux antibiotiques, bactéries ou plasmides, relève le plus souvent des PCC », observe Chantal Léger. Toutefois, « de façon générale, des bactéries résistantes peuvent imposer des précautions air ou gouttelettes, ajoute le D^r Véronique Wattez, médecin hygiéniste de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière du CH de Vienne (38). C’est par exemple le cas pour un patient porteur d’un Pseudomonas multi-résistant dépisté dans des prélèvements pulmonaires. Si ce patient tousse, il y a un risque d’exposition de l’environnement et des personnes environnantes qui justifie des précautions gouttelettes. »

Précautions de type contact

→ Recommandées si besoin. « Dans ses recommandations sur les précautions complémentaires de type contact, la Société française d’hygiène hospitalière s’est positionnée en stipulant en préambule que lorsque les précautions standard sont rigoureusement appliquées, il n’est généralement pas nécessaire d’avoir recours à des précautions complémentaires contacts », informe Marie-Gabrielle Leroy. Dans les autres cas, la SF2H recommande d’appliquer des PCC en présence de :

- Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ;

- Acinetobacter baumannii ne restant sensible qu’à l’imipénème ou résistant à l’imipénème ;

- entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE) ;

- entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinase en néonatologie ;

- Pseudomonas aeruginosa multi-résistant.

Les différences entre les précautions standard et les PCC concernent principalement la protection de la tenue professionnelle et l’installation du patient en chambre individuelle.

→ Protection de la tenue professionnelle

• Recommandations des précautions standard :

- utiliser un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections ;

- une surblouse à manches longues, imperméable, à usage unique, en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques ;

- éliminer cette protection à la fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient.

• Recommandations des PCC : revêtir systématiquement un tablier plastique à usage unique pour tout soin impliquant un contact direct entre le patient et le soignant.

→ Chambre individuelle. Lorsque la mise en œuvre des PCC est décidée, il est recommandé :

- de placer systématiquement les patients porteurs de BMR en chambre individuelle ;

- de regrouper les patients porteurs de la même BMR dans une chambre ou un secteur du service. Et signaler en apposant un logo sur la porte.

Précautions complémentaires air et gouttelettes

→ Selon la taille des particules :

• Les précautions complémentaires air visent la transmission sur de longues distances d’agents infectieux véhiculés par de fines particules (< 5 µm), des « micro-gouttelettes » aussi appelées « droplet nuclei », qui, inhalées par une autre personne, contaminent celle-ci au niveau de l’alvéole pulmonaire.

• Les précautions complémentaires gouttelettes visent la transmission à courte distance d’agents infectieux véhiculés par des gouttelettes émises lors de la parole, la respiration, les éternuements ou la toux. Ces « grosses » gouttelettes » (> 5 µm) ne restent pas en suspension dans l’air et contaminent la personne qui les reçoit au niveau des muqueuses ou des conjonctives :

- soit directement de la muqueuse de l’émetteur à la muqueuse faciale du receveur (nasale, buccale, conjonctives) ;

- soit indirectement via les mains du receveur, contaminées par un contact avec les sécrétions ORL du patient ou avec une surface (table, jouets…), puis portées au visage (bouche, nez ou yeux).

→ Dans le cas des patients porteurs de BMR, les recommandations pour les précautions complémentaires des précautions standard sont :

• Le port d’un masque de soins (type chirurgical) à usage unique par le soignant lors de la prise en charge d’un patient présentant une infection respiratoire à BMR (ex : SARM) :

- dès l’entrée dans la chambre ;

- lors de soins directs.

• Le port d’un masque de soins par le patient présentant une infection respiratoire à BMR lorsqu’il sort de sa chambre.

→ Patients porteurs de BHRe : les BHRe actuellement recensées en France sont des bactéries commensales de l’intestin qui ne sont pas susceptibles de transmissions aéroportées.

Précautions spécifiques aux BHRe

→ Une fois un patient identifié comme porteur d’une BHRe, les mesures de prévention de la transmission croisée sont appelées « précautions spécifiques BHRe » et se traduisent par :

- un renforcement des précautions d’hygiène en situation d’épidémie non maîtrisée impliquant des BHRe (mais aussi des micro-organismes non BHRe)⁽³⁾ ;

- une organisation spécifique des soins.

→ Dans un contexte d’épidémie non maîtrisée (voir « Dépistage des BHRe » p. 44), il est recommandé de mettre en place :

• un regroupement géographique des porteurs de BHRe, ce qui limite le risque de transmission à un secteur géographique (une unité ou une partie d’une unité) et permet de rationaliser les ressources pour dédier du personnel ;

• une adaptation de l’activité du service avec, entre autres, un arrêt des transferts des cas porteurs et des cas contact, une limitation des admissions dans le secteur des patients porteurs. Sachant que le transfert d’un patient porteur de BHRe augmente le nombre de patients contact qu’il faut ensuite dépister (voir « Dépistage des BHRe » p. 44) ;

• une surveillance active d’apparition d’autres cas porteurs ;

• une équipe de soins dédiée aux patients porteurs de BHRe, car plus les personnels impliqués dans la prise en charge d’un patient porteur sont nombreux, plus le risque de transmission croisée est élevé ;

• un renforcement de la maîtrise de l’environnement, y compris du matériel ;

• un audit des mesures d’hygiène.

4. SORTIE DU PATIENT PORTEUR D’UNE BHRE

Transfert en soins de suite et de réadaptation (SSR)

Lorsque l’état de santé du patient porteur d’une BHRe nécessite une rééducation et des soins de réhabilitation en SSR, « le transfert doit être autorisé et le service d’accueil est dans l’obligation d’accepter le patient pour qui il ne doit pas y avoir de perte de chance, précise le D^r Véronique Wattez. Les précautions à prendre sont tout à fait accessibles pour les services ou établissements de santé, qui sont tenus d’avoir dans la gestion documentaire des procédures permettant de justifier d’une organisation en cas d’admission d’un cas porteur et de gestion des cas contact. » L’information du portage d’une BHRe doit être jointe à la demande de transfert adressée au centre d’accueil. L’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) et/ou l’équipe médicale de la structure d’accueil assurent la coordination des actions avec l’EOH du service qui demande le transfert (poursuite des dépistages…).

Transfert en Ehpad ou en soins de longue durée

Avant l’admission, une information concernant le statut du patient (contact, porteur ou ancien porteur de BHRe) et la conduite à tenir dans le cadre de sa prise en charge (dépistage…) est adressée au médecin coordonnateur, au directeur de l’établissement, à l’infirmière référente et à l’équipe opérationnelle d’hygiène de l’hôpital s’il y en a une. À charge pour la structure d’accueil :

- d’appliquer strictement les mesures d’hygiène adaptées ;

- de mettre à disposition un tablier à usage unique pour tous les soins mouillants et/ou souillants ;

- de réaliser un bionettoyage quotidien de la chambre.

Retour à domicile

Information préalable des professionnels intervenant dans le suivi du patient au domicile stipulant, entre autres, la nature de BHRe, les précautions d’hygiène préconisées, les adresses utiles (équipe opérationnelle d’hygiène de l’hôpital de proximité, service d’hygiène le plus proche…). Information des proches (famille, aidants, etc.). Rappel des règles d’hygiène de base (friction hydro-alcoolique pour les soignants, lavage des mains pour les proches et le patient, gestion des excréta…).