Quand le cancer de la prostate devient chronique

Le cancer de la prostate se situe au premier rang des cancers chez l’homme, avec autour de 50 000 nouveaux cas par an et plus de 8 000 décès annuels. Selon l’Institut national du cancer (INC), le taux de survie nette à cinq ans est de 93 % et de 80 % à dix ans.

→ Le dépistage s’effectue par toucher rectal et dosage de l’antigène spécifique de la prostate, le PSA. « Ce marqueur sanguin permet de détecter les anomalies de la prostate et notamment le cancer. Si le taux de PSA dépasse un certain seuil, nous effectuons une biopsie de la prostate pour vérifier s’il y a une tumeur à l’intérieur », explique le P^r Sébastien Crouzet, chirurgien urologue aux Hospices civils de Lyon. Un résultat de dosage de PSA est habituellement considéré comme normal si le taux est inférieur à 4 ng/ml.

→ Lorsque le cancer est diagnostiqué, il est pris en charge de différentes manières en fonction de son degré d’agressivité et de son étendue. « Si c’est un cancer de faible risque, une surveillance suffit. Cette surveillance active se traduit par une nouvelle série d’IRM et de biopsie dans l’année qui suit le diagnostic, ainsi qu’une surveillance du PSA. Ensuite, des biopsies sont réalisées en moyenne deux ans après le diagnostic puis cinq ans après, tandis que des prises de sang sont effectuées tous les six mois pour doser le PSA », détaille Sébastien Crouzet. Si le cancer évolue, ou s’il est plus agressif d’emblée, un bilan d’extension est réalisé. « C’est un cancer ostéophile, qui provoque des métastases osseuses », indique le spécialiste.

1. TRAITEMENTS

Des traitements locaux en première intention

→ La chirurgie fréquemment utilisée consiste à retirer la prostate (prostatectomie totale) ainsi que les vésicules séminales. Le chirurgien rattache ensuite l’urètre à la vessie pour assurer l’écoulement des urines par les voies naturelles. Si nécessaire, il enlève également les ganglions lymphatiques. Les nerfs et les vaisseaux sanguins responsables de l’érection forment deux bandelettes neurovasculaires de chaque côté de la prostate. Dans la mesure du possible, elles sont préservées pendant la chirurgie, mais il peut arriver qu’elles soient lésées au cours de l’intervention.

→ La radiothérapie externe : ce traitement repose sur l’émission de rayonnements ionisants à travers la peau jusqu’à la tumeur. Produits par un appareil appelé accélérateur de particules, ils sont dirigés en faisceaux vers la prostate pour atteindre, à travers la peau, la tumeur ainsi que les ganglions voisins.

→ La curiethérapie : c’est une technique d’irradiation de la prostate grâce à des grains radioactifs insérés directement dans la prostate sous contrôle échographique. Ces éléments radioactifs émettent des rayonnements qui détruisent les cellules cancéreuses. La dose de rayonnement décroît très vite au fur et à mesure que l’on s’éloigne de ces sources radioactives, ce qui permet de limiter les effets indésirables sur les tissus sains avoisinants.

→ Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) : ce traitement repose sur l’émission d’ultrasons d’énergie élevée par une sonde endo-rectale, introduite dans le rectum du patient. Les ultrasons se focalisent à travers la paroi du rectum vers la zone à traiter et chaque impulsion ultrasonore détruit sélectivement une petite zone de tissu de la prostate. Cette destruction se fait grâce à une élévation brutale de la température dans la zone traitée, provoquant une destruction définitive des tissus visés.

→ La cryothérapie : cette technique, encore peu utilisée en France, repose sur l’insertion de sondes, sous anesthésie, dans la tumeur de la prostate, qui congèlent les tissus, tuant ainsi les cellules tumorales.

→ La photothérapie dynamique : cette technique, qui n’a pas encore reçu d’AMM en France, est en cours d’évaluation. Elle combine l’illumination par fibres optiques laser implantées sur la tumeur de la prostate et un photosensibilisant, dérivé de la chlorophylle (ou d’une algue marine), administré par voie intraveineuse qui va rendre l’ensemble du corps sensible à la lumière. L’illumination déclenche une réaction photodynamique qui va entraîner une destruction de la zone prostatique ciblée.

Prise en charge en phase chronique

Lorsque le cancer est sorti de la prostate, il va être difficile de le guérir. C’est le moment où il devient chronique. « Il est fréquent de pouvoir surveiller et traiter un cancer de la prostate pendant une dizaine d’années », souligne le P^r Sébastien Crouzet.

→ D’autres traitements sont possibles, lorsque le cancer devient chronique ou en cas d’échec des traitements locaux :

• L’hormonothérapie : le cancer de la prostate est hormonodépendant, sous l’influence de la testostérone. Le traitement hormonal permet de réduire la production de testostérone et de faire régresser le cancer. Il est donné de façon continue, à vie. « Mais le cancer devient résistant à cette hormonothérapie, pointe le chirurgien. En moyenne, la sensibilité à ce traitement dure vingt-huit mois. Ensuite, il faut passer aux hormonothérapies de deuxième ligne, tout en gardant la première, ce qui permet de gagner encore dix-huit mois en moyenne. »

L’hormonothérapie provoque des effets secondaires tels que « des bouffées de chaleur, de la fatigue, des modifications de l’humeur et des pertes musculaires, énumère le P^r Crouzet. Ces traitements s’accompagnent de mesures hygiéno-diététiques, car ils comportent des risques d’augmentation de risque cardiovasculaire, de développement de diabète, de prise de poids, d’ostéoporose. Le patient doit faire de l’activité physique et surveiller son alimentation. L’accompagnement du patient comprend des consultations cardiologiques et une surveillance osseuse. »

• La chimiothérapie : lorsque le cancer devient résistant à la nouvelle hormonothérapie, il est alors possible de passer à la chimiothérapie de première, puis de deuxième ligne.

→ Un accompagnement spécifique doit être proposé au patient. En effet, lorsque la maladie devient chronique, le patient peut être amené à prendre un traitement à domicile. Se posent alors les questions de son observance et du signalement des effets secondaires. Si le traitement est pris correctement, le cancer peut être combattu efficacement. « Les chances de survie avec un cancer de la prostate métastatique ne cessent d’augmenter », observe le D^r Denis Maillet, oncologue au CH Lyon-Sud. Pour mieux prendre en charge le patient, des infirmières de consultation l’appellent régulièrement à son domicile. « Elles font le lien entre nous et les patients qui sont en cours de traitement per os à domicile. Ce traitement nécessite une prise de sang toutes les deux semaines. Les infirmières de consultation récupèrent les analyses, nous les montrent, nous les font signer, puis rappellent le patient et lui donnent le feu vert pour la poursuite du traitement. Nous pouvons être amenés à interrompre un traitement s’il y a trop d’effets secondaires, à avancer une consultation ou à faire intervenir un psychologue si besoin. Le patient a le numéro de l’infirmière et peut avoir accès à l’hôpital par son intermédiaire », détaille le D^r Denis Maillet.

2. PRENDRE EN CHARGE LA DYSFONCTION ÉRECTILE

Effet secondaire fréquent des traitements du cancer de la prostate, la dysfonction érectile est l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. « La durée fait partie de la définition », souligne le D^r Rosa Carballeda, médecin sexologue à Grenoble, thérapeute de couple, présidente de la Fédération française de sexologie et de santé sexuelle. De plus, la dysfonction érectile doit soit être installée depuis plus de six mois, soit être éprouvée dans toutes les occasions ou presque (approximativement 75 à 100 % des cas) d’activité sexuelle. Enfin, les symptômes provoquent une détresse cliniquement significative chez l’individu. « C’est d’ailleurs sur cet élément d’impact personnel sur l’individu que la classification DSM-5 grade la sévérité du trouble et non en fonction du degré de rigidité du pénis », signale la spécialiste.

Différents traitements existent :

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5) sont le traitement de première intention : Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil ou Avanafil. « L’association d’une prise en charge de type sexo-comportementale à la prescription d’IPDE-5 permet d’obtenir de meilleurs résultats que la prescription d’IPDE-5 seule, recommande le D^r Carballeda. Il convient de vérifier la bonne observance du traitement et de répéter les règles de prescription, qui sont souvent négligées par les patients ou interprétées selon leurs peurs. » Par ailleurs, il faut tenir compte du partenaire. « Une partenaire non motivée ou elle-même en souffrance dans sa sexualité fera obstacle à la bonne marche du traitement », pointe la spécialiste.

• En seconde intention peuvent être prescrites des injections intra-caverneuses d’Alprostadil ou l’utilisation d’un vacuum.

• En cas de résistance aux traitements médicaux, l’implant pénien est une option de troisième ligne fiable, efficace et durable. « Dans un grand nombre de cas, une information éclairée peut suffire à apaiser les craintes sexuelles du patient et à améliorer sa réponse au traitement proposé, observe le D^r Carballeda. Par ailleurs, rappeler l’importance des préliminaires sexuels pour une meilleure excitation chez l’homme comme chez la femme, sera souvent utile. »

3. L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

Pour aider le patient à être acteur de son traitement, il peut bénéficier de séances d’éducation thérapeutique (ETP). Cela lui permet de s’autonomiser, d’acquérir et de conserver des compétences afin de mieux vivre sa maladie et d’être plus observant vis-à-vis de son traitement. « Nous avons un programme d’ETP pour les patients sous thérapie orale en ambulatoire, appelé Oncora », explique Laurence Couturier, infirmière à l’hôpital Lyon-Sud. Je suis en binôme avec un pharmacien hospitalier. Nous recevons les patients après leurs consultations. Notre rôle est de les aider à gérer leurs traitements à la maison. »

L’accompagnement débute par un diagnostic éducatif, qui permet de définir les besoins des patients. « Ensuite, nous leur proposons une séance d’initiation de traitement et le pharmacien fait un bilan de l’ordonnance. Nous regardons ce que le patient prend à côté de son traitement : homéopathie, phytothérapie ou compléments alimentaires, qui peuvent avoir des interactions avec son médicament. Nous proposons systématiquement un plan de prise. Nous discutons avec lui du meilleur moment pour le prendre. Nous organisons aussi des mises en situation : si le patient oublie son traitement ou s’il vomit, que doit-il faire ? Nous disposons de petites cartes avec plusieurs réponses possibles. »

L’infirmière et le pharmacien animent également une séance sur les effets indésirables : comment les gérer à la maison, quand et qui alerter ? « Nous avons aussi une grille d’évaluation de l’observance que nous faisons remplir aux patients. Nous leur demandons à chaque séance s’ils ont oublié leur traitement ou s’ils l’ont décalé par rapport à l’heure habituelle. Mais, de manière générale, ils sont quand même assidus. De plus, maintenant, ils reçoivent le prix du traitement, cela les fait réfléchir. Et le fait de les voir tous les deux mois, voire tous les mois, permet d’avoir un bon suivi et d’améliorer l’observance », estime-t-elle.

L’infirmière fait aussi le lien avec les autres intervenants. « Nous sommes en relation avec la personne ressource ou l’aidant, l’infirmière à domicile. Nous pouvons aussi orienter le patient vers un psychologue, une assistante sociale ou une diététicienne. Nous organisons également, tous les trois mois, un atelier diététique avec une diététicienne sur le thème “maintenir mon état nutritionnel avec une alimentation plaisir” », indique Laurence Couturier.