La SEP, une maladie aux multiples symptômes

1. DESCRIPTION

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie autoimmune chronique et évolutive. Elle se manifeste par un dérèglement immunitaire (réaction inflammatoire) dirigé contre le système nerveux central (cerveau, moelle épinière) et, plus précisément, contre les cellules (oligodendrocytes) chargées de synthétiser la gaine de myéline qui entoure et protège les axones (voir schéma ci-contre). Ces lésions de démyélinisation surviennent de manière imprévisible dans le temps et sont dispersées dans le système nerveux central. Elles ont un aspect scléreux (épais et dur) et sont appelées « plaques », d’où le nom de la maladie. Elles entraînent une altération de la conduction nerveuse qui affecte la transmission de l’information à différentes parties du corps et engendre des symptômes extrêmement variables en fonction de la localisation des lésions. Dans la plupart des cas, au début de la maladie, l’inflammation disparaît et des mécanismes de réparation se mettent en place, conduisant à une régression partielle ou complète des symptômes⁽¹⁾. Mais avec le temps, lorsque la maladie évolue ou que la réaction inflammatoire devient chronique, ces mécanismes n’opèrent plus, entraînant la persistance des symptômes et l’installation de handicaps.

Physiopathologie

« Chez tout individu en bonne santé, l’équilibre du système immunitaire résulte de la balance entre les lymphocytes régulateurs et les lymphocytes autoréactifs (lymphocytes actifs, y compris contre les antigènes du soi), explique le P^r Patrick Vermersch, neurologue à l’université de Lille. Le processus physiopathologique, responsable du dysfonctionnement immunitaire et de la formation des lésions de SEP, s’explique notamment par la prédominance de clones de lymphocytes auto-réactifs et la défaillance des populations lymphocytaires régulatrices. Ce déséquilibre immunologique est favorisé par des facteurs déclenchants d’origine environnementale et/ou génétique. » C’est la chronicité de ce dysfonctionnement qui entraîne la maladie.

Facteurs déclenchants

À ce jour, il n’existe pas de certitude quant à la cause de la maladie. « On sait néanmoins que le facteur déclenchant le dérèglement immunitaire est sans doute beaucoup plus précoce que le début clinique de la maladie et qu’il intervient très probablement dans l’enfance ou l’adolescence », poursuit le Pr Patrick Vermersch. Parmi les pistes étudiées les plus plausibles, certains facteurs environnementaux sont privilégiés qui, sur un terrain génétique prédisposé, favoriseraient le déclenchement de la SEP.

→ Facteurs de susceptibilité génétique : la SEP n’est pas une maladie héréditaire (pas de transmission autosomique dominante ou récessive) mais un grand nombre de gènes contribuent au risque génétique de cette maladie. De nombreuses études convergent sur le fait qu’il existe des facteurs de prédisposition génétique. Environ 120 gènes sont identifiés (ce sont surtout ceux en rapport avec le système immunitaire) qui, lorsqu’ils sont tous présents, prédisposent le terrain à ce que d’autres facteurs déclenchent la réaction de défense du système immunitaire. Autrement dit : les personnes porteuses de ces gènes ont un patrimoine génétique formaté pour être sensible à des évènements, probablement liés à l’environnement, qui vont déclencher la réaction auto-immune.

→ Facteurs environnementaux : de nombreux facteurs viraux, bactériens, toxiques, alimentaires, en lien avec l’hygiène ou la vaccination (lire p.40), ont été étudiés sans qu’aucun n’ait fait indiscutablement la preuve de sa responsabilité dans le déclenchement de la maladie. Néanmoins, certaines hypothèses émergent qui mettent en cause, parmi les facteurs déclenchants ou favorisants, les plus plausibles :

• Certains virus, et notamment le virus d’Epstein-Barr (EBV), virus de la mononucléose infectieuse. Les patients atteints de SEP sont plus souvent positifs à ce virus que la population indemne de cette maladie, ce qui permet de penser que le fait d’avoir fait une mononucléose infectieuse, qui plus est tardive (entre 15 et 20 ans), pourrait constituer un facteur de risque de développer une SEP.

• La carence en vitamine D, évoquée en raison de son action immunomodulatrice et du fait qu’un individu carencé régule mal son système immunitaire. Les observations montrent, en effet, que les patients carencés en vitamine D au début de la maladie ont une SEP plus active que ceux qui ne sont pas carencés. Pour cette raison, en pratique, ces patients reçoivent une supplémentation en vitamine D.

• Le tabac : de nombreuses études ont montré que les personnes qui fument sont plus à risque d’une évolution plus grave de la maladie, ce qui suggère que ce facteur environnemental est impliqué dans la sévérité de son évolution⁽³⁾.

Formes et évolution de la maladie

La SEP se manifeste sous deux formes.

→ La forme récurrente-rémittente, qui concerne 85 % des cas, se caractérise par une alternance de poussées inflammatoires, de sévérité et de fréquence variables, et des périodes de rémission de durée imprévisible pouvant persister de quelques mois à plusieurs années. Cette forme débute généralement vers l’âge de 20 à 30 ans et touche plutôt la jeune femme. Elle peut évoluer à distance vers une forme secondairement progressive. C’est le cas pour environ 50 % des patients après quinze ans de maladie. Dans ce contexte, les poussées peuvent soit persister (formes secondairement progressives avec poussées), soit disparaître, tandis que la symptomatologie s’aggrave progressivement.

→ La forme progressive primaire, qui concerne 15 % des patients, évolue d’emblée sans poussée selon un déclin progressif très lent mais inéluctable, qui se manifeste par l’aggravation continue des symptômes. Cette forme concerne généralement des patients plus âgés (40 ans et plus) et le ratio entre les hommes et les femmes est à peu près identique. La souffrance chronique des axones et la neurodégénérescence induite par la démyélinisation semblent être les éléments déterminants de cette forme de la maladie.

→ L’évolution de la sévérité des symptômes et des handicaps induits est très variable d’un patient à l’autre. Elle peut être très précoce ou tardive. En moyenne, le handicap se manifeste dans les huit ans par une réduction du périmètre de la marche. La durée d’évolution de la maladie peut s’étaler sur plus de trente ans. Certains patients font des poussées très rapprochées, ce qui incite à mettre en place un traitement précoce pour bloquer l’évolution de la SEP. D’autres, à l’inverse, font des poussées très espacées (deux en l’espace de quinze ou vingt ans, par exemple). En règle générale, plus l’IRM est démonstrative et plus l’inflammation est présente, plus les poussées risquent d’être rapprochées. Mais ce n’est pas toujours vrai. « Il faut donc s’en tenir à une évaluation individualisée et surveiller les patients de façon très rapprochée, au début de la maladie, pour disposer d’éléments permettant d’élaborer un pronostic quant à son évolution, explique le P^r Jean Pelletier, chef du service neurologie de l’hôpital de la Timone, à Marseille. Par ailleurs, les recommandations actu - elles (HAS, ECTRIMS/EAN Guideline)⁽²⁾ incitent à adapter très rapidement le traitement lorsque l’IRM identifie des modifications, y compris en l’absence de nouvelle poussée, car elles sont prédictives d’une évolution ultérieure. »

2. SYMPTOMATOLOGIE

Il existe peu de symptômes spécifiques à la SEP mais une multitude de symptômes qui surviennent seuls ou associés, en fonction de la localisation des lésions. Certains sont visibles et identifiables tandis que d’autres, dits invisibles, sont moins facilement repérables, alors que leurs retentissements sur la vie personnelle, professionnelle et familiale sont importants et altèrent fortement la qualité de vie des patients.

Principaux symptômes visibles

→ Troubles de la vue : ils concernent 80 % des patients atteints de SEP, sont consécutifs à l’atteinte du nerf optique (névrite optique), et se manifestent par une vision floue le plus souvent unilatérale, survenant brusquement ou de façon rapidement progressive. Des douleurs, localisées à l’arrière de l’orbite lors de la mobilisation des yeux, peuvent précéder la diminution de l’acuité visuelle. Une vision double (diplopie) peut être un des premiers symptômes (15 % des cas) et s’observe surtout en période de fatigue. Elle résulte de la paralysie d’un nerf oculomoteur commandant la motilité des yeux⁽³⁾.

→ Troubles de la motricité : ils se traduisent par une perte de force variable, allant d’une simple fatigabilité pour exécuter certains mouvements à une perte totale de la motilité. Ils affectent particulièrement les membres inférieurs et la marche mais peuvent aussi se manifester par une faiblesse motrice d’un bras ou une paralysie faciale. Ils peuvent être associés à un manque de précision dans les mouvements, un tremblement ou des problèmes d’articulation des mots. Les problèmes moteurs sont associés dans 90 % des cas à une spasticité qui s’aggrave dans le temps. Elle recouvre un certain nombre de symptômes dont les plus importants sont la raideur, les spasmes (mouvements brusques et involontaires entraînant la flexion ou l’extension d’un membre) et le clonus (secousses rythmiques des jambes et des pieds)⁽³⁾. La raideur et les spasmes peuvent s’observer au niveau des quatre membres mais le clonus concerne presque toujours les chevilles, entraînant une succession rapide et régulière de mouvements de flexion et d’extension des pieds, qui peuvent perturber considérablement la marche et présenter un risque pour la conduite automobile.

→ Troubles sensitifs : fréquents, ces troubles (fourmillements, picotements, sensations de brûlure, d’engourdissement ou d’insensibilité, impression de pesanteur, d’eau qui coule ou de toile d’araignée sur une partie du corps ou du visage), sont souvent négligés par les patients au début de la maladie. Les troubles de la sensibilité peuvent contribuer aux difficultés d’équilibre.

→ Troubles de l’équilibre : fréquents, ils témoignent d’un dysfonctionnement soit du système vestibulaire, soit du cervelet, et donnent des sensations vertigineuses ou une démarche d’allure ébrieuse. Le dysfonctionnement du cervelet est parfois responsable de troubles importants de la coordination motrice.

→ Troubles urologiques : la SEP est associée dans 75 % des cas à des troubles urinaires et du contrôle de la vessie (pollakiurie, impériosité mictionnelle, incontinence nocturne, rétention vésicale, infections urinaires)⁽³⁾. Ils sont plus fréquents chez les patients qui présentent des troubles moteurs et sensitifs des membres inférieurs et sont d’autant plus sévères que l’atteinte médullaire est importante.

→ Douleurs : elles sont en relation avec la maladie dans la majorité des cas (50 %) et peuvent être chroniques ou survenir sous forme de spasmes d’intensité et de durée variables. Elles peuvent également être d’origine musculotendineuse (33 % des cas) ou psychologique (5 % des cas)⁽³⁾. Elles concernent notamment les extrémités et sont en général accentuées par la chaleur et plus marquées la nuit. Elles sont également fréquentes dans le bas du dos et sont aggravées par la station debout ou la position assise prolongée. Les névralgies du trijumeau (nerf dont les branches innervent la face) sont très fréquentes chez les sujets âgés et doivent faire évoquer la SEP lorsqu’elles surviennent chez des sujets jeunes. Elles sont très violentes à type de décharges électriques de très courte durée, survenant en salves. Les études cliniques ont mis en évidence une relation entre la plainte douloureuse et le fait que les patients soient déprimés et stressés.

Symptômes invisibles

Contrairement aux autres symptômes, ainsi que l’indique le P^r Thibault Moreau, membre du comité médico-scientifique de l’Arsep⁽⁴⁾, « les symptômes invisibles qui accompagnent les poussées inflammatoires peuvent aussi affecter la vie des patients en période de stabilisation, ce qui contribue à l’incompréhension de l’entourage ». D’où la nécessité d’une prise en charge globale et de ne pas négliger le repérage et la gestion de ces symptômes très invalidants.

→ La fatigue est le symptôme non visible le plus fréquent. Elle concerne plus de 90 % des patients, parmi lesquels 40 % en souffrent quotidiennement et 70 % la considèrent comme l’un des symptômes les plus gênants⁽³⁾. Elle aggrave fréquemment les autres symptômes et peut affecter le patient toute la journée. Elle est une forme particulière de handicap qu’il est essentiel de prendre en charge car elle aggrave les difficultés physiques, psychologiques et sociales.

→ Les troubles thymiques - changements d’humeur passagers, instabilité affective, angoisse…- concernent deux tiers des malades et sont, dans un tiers des cas, assez graves pour être qualifiés de dépression⁽³⁾. Près de la moitié des malades passent par une période dépressive dans leur vie et les profils maniacodépressifs sont observés notamment au décours des corticothérapies à fortes doses. Comparés à la population générale, ces troubles ne sont pas majorés avant l’annonce du diagnostic. Ils ne sont pas non plus corrélés au nombre et à la localisation des lésions observées à l’IRM, ni à la gravité du handicap.

→ Les troubles cognitifs résultent de l’atteinte des fonctions sous-corticales et affectent les fonctions exécutives : attention, concentration, rapidité de traitement de l’information, mémoire, tâches complexes (faire plusieurs choses en même temps). L’évolution de ces troubles suit la progression de la maladie. Même si l’atteinte des fonctions intellectuelles est d’emblée discrète, elle met le malade en difficulté sur le plan professionnel et peut remettre en question son évolution de carrière. « Compenser ces handicaps invisibles est très pénible et “énergivore” pour les malades, explique le P^r Patrick Vermersch. D’autant qu’aujourd’hui, si la société reconnaît et s’adapte progressivement aux handicaps physiques, tout le travail reste à faire face aux handicaps invisibles chroniques qui touchent, entre autres, les personnes atteintes de SEP. »

3. DIAGNOSTIC, SURVEILLANCE ET PRONOSTIC

L’IRM, l’examen de choix

Les progrès réalisés au cours des cinq dernières années pour améliorer les performances de l’IRM permettent aujourd’hui, dans certaines circonstances, de poser un diagnostic précoce dès la première poussée, alors qu’auparavant, il fallait attendre soit une évolution des plaques à l’IRM, soit une nouvelle poussée clinique. Cela faisait perdre un temps précieux car, entre-temps, la maladie pouvait avoir considérablement évolué. L’IRM, à elle seule, met en évidence les lésions multifocales anciennes et ré centes, ce qui permet de valider le critère de dissémination dans le temps et dans l’espace au décours des premiers symptômes. Ainsi, au regard de l’anamnèse, des symptômes cliniques et de la photographie IRM des lésions, le diagnostic peut être posé très rapidement, conformément aux critères diagnostiques en vigueur depuis 2017⁽⁵⁾. En cas de doute, une ponction lombaire est réalisée pour confirmer la nature inflammatoire des hypersignaux. Un bilan sanguin de principe est aussi effectué pour vérifier l’absence d’inflammation dans le sang. Cette approche permet de mettre en place un traitement très rapidement. Ce qui est capital pour contrôler la maladie, le pronostic semblant se jouer dans les premières années.

Surveillance et pronostic

Au-delà du diagnostic, l’IRM est utilisée en surveillance afin d’imager l’évolution des lésions et d’adapter les traitements en conséquence. Il est très important d’assurer une surveillance IRM régulière systématique (six mois après le premier contrôle puis tous les ans) car un patient peut aller bien sous traitement et ne montrer aucun symptôme clinique alors que l’IRM montre que l’inflammation n’est pas verrouillée et que de nouvelles lésions sont apparues depuis le précèdent examen, justifiant de changer ou d’adapter le traitement. Concernant le pronostic, il existe actuellement peu de marqueurs fiables de l’évolution des handicaps à long terme, hormis ceux fournis par l’IRM (nombre de lésions, atteinte de la fosse postérieure, atteinte de la moelle)⁽⁵⁾. L’idéal serait de disposer d’un marqueur unique du diagnostic de SEP. Comme l’indique le P^r Pierre Labauge, « les neurofilaments sériques pourraient être un bon “candidat marqueur”, à la fois diagnostique et pronostique. Un taux de neurofilaments supérieur à 30 picogrammes par millilitre serait un marqueur statistique de la survenue de poussées et d’une progression ou d’un échec thérapeutique à confirmer de façon individuelle. »⁽⁵⁾