Les questions clés pour créer un programme d’ETP

1. COMMENT CHOISIR DES SÉANCES ÉDUCATIVES PERTINENTES ?

Après réalisation du bilan éducatif, le patient et le professionnel de la santé vont se mettre d’accord sur des compétences à travailler en séances éducatives. Ayant en main les objectifs du patient et le détail de son programme d’éducation thérapeutique (ETP), le soignant pourra alors proposer, en fonction du patient, des séances éducatives en individuel ou en collectif. Mais comment choisir les séances qui seront pertinentes pour le patient et comment les proposer ? Qu’est-ce qui fait en sorte que l’on propose une séance éducative en individuel ou en collectif ? Pour répondre à ces questions, un retour à la théorie s’impose.

Un peu de théorie

→ Parlons d’abord de la théorie de l’apprentissage des adultes. Chaque personne est unique et a des besoins qui lui sont propres. Chez l’adulte, l’apprentissage est facilité lorsqu’il est encouragé à mobiliser son savoir et que son expérience et son vécu sont pris en compte. L’envie d’apprendre est plus importante lorsque l’adulte la met en lien avec son quotidien. Il a cependant besoin de s’approprier l’information et de l’analyser avant de la mettre en œuvre. Par ailleurs, chaque personne a ses préférences : certains apprendront mieux en groupe qu’en individuel, d’autres ont besoin de voir ou d’entendre pour retenir. En tenant compte de tous ces paramètres, l’intervenant va choisir une stratégie adaptée à la compétence qu’il veut transmettre.

→ En éducation à la santé, d’autres notions sont importantes : le délai de l’annonce, les étapes du deuil, la motivation et les priorités. Un patient qui n’est pas prêt ou qui est préoccupé par autre chose ne sera peut-être pas disponible pour apprendre et ne pourra pas être forcé. D’où l’intérêt d’explorer l’ambivalence et d’aider l’apprenant adulte à connaître ses propres leviers.

→ C’est lors de la phase de conception du programme d’ ETP que les équipes choisissent les thèmes qu’elles travailleront en séances éducatives. Par exemple : la maladie, les facteurs de risque, les signes d’alerte, le traitement, la diététique et la vie quotidienne avec la maladie. Les compétences seront travaillées à travers ces différents thèmes. C’est en concertation pluridisciplinaire, en fonction de leurs moyens, que se décide le choix d’aborder ces thèmes en individuel ou en collectif.

Au plus près du patient

En pratique, comment choisir et proposer les séances qui seront pertinentes pour le patient ?

Il est important de retenir que c’est avant tout une affaire de négociation. Le soignant qui a fait le bilan éducatif et défini les objectifs connaît maintenant un peu mieux le patient (ses projets, ses besoins et ses priorités). Lorsqu’il fait sa proposition, le soignant l’explique en collant le plus possible à ce qu’il connaît du patient. Ainsi, lorsqu’il y a de la résistance, il utilise les leviers qu’il a pu identifier lors de l’entretien. C’est ce qu’on appelle « rouler avec la résistance ».

Une séance éducative en individuel ou en collectif ?

Qu’est-ce qui fait en sorte qu’on propose une séance éducative en individuel ou en collectif ?

→ Tout d’abord, il faut retenir que tous les patients ne souhaitent pas être en groupe et que d’autres ne peuvent pas en intégrer un (patients ayant des troubles du comportement, subissant la barrière de la langue ou étant en isolement). Cela concerne en particulier les patients ayant des problèmes de compréhension (handicap, étrangers, difficultés à la lecture et/ou à la résolution de problèmes). Il est essentiel pour ces patients que les soignants détectent ces limitations et mettent en œuvre des documents et des séances adaptées, souvent en individuel. Il s’agit ici de littératie en santé, une des priorités de l’ARS (agence régionale de santé) dans le domaine de la promotion de la santé.

→ Par ailleurs, il faut discuter des différents thèmes et compétences, durant la phase de conception du programme. C’est en équipe pluridisciplinaire que se décide ce qui sera travaillé en groupe. Il y a également des sujets que les patients préfèrent aborder en individuel. Certains thèmes peuvent convenir pour travailler plusieurs compétences. Par exemple, un atelier portant sur le thème des signes d’alerte peut être à la fois utilisé pour travailler une compétence d’autosoins (autosurveillance) et une compétence d’adaptation (améliorer l’estime de soi).

→ Enfin, il faut être attentif à ce que les séances individuelles ne se transforment pas en séances d’information, et que les ateliers collectifs ne deviennent pas des conférences. L’objectif essentiel est de rendre les patients acteurs de la prise en charge de leur santé. Il faut donc tout mettre en œuvre pour les garder actifs et leur permettre de partager leurs savoirs et leurs expériences. Le temps de parole doit être partagé, dans la mesure du possible, entre les différents participants.

2. QUELS OUTILS CHOISIR SELON LE PROCESSUS ÉDUCATIF ?

La réponse à cette question est assez simple : tous les outils possibles et imaginables. L’important est de trouver ceux qui correspondent à l’objet de la séance éducative, au public cible et aux animateurs.

Comment les concevoir ?

Avant de travailler sur les outils en tant que tels, les concepteurs devront au préalable passer le thème abordé par quatre grandes étapes : 1 Rédiger et structurer le thème 2 Affiner et rendre le thème le plus abordable que possible 3 Le mettre en forme 4 Choisir et mettre en valeur les messages clés.

→ Le contenu et l’ensemble des éléments à aborder pendant la séance devront être pertinents, clairs et aller à l’essentiel pour éviter la confusion ou l’acquisition d’un message erroné. Si du texte est utilisé, les phrases doivent être courtes et le vocabulaire adapté au public cible. Par exemple, à propos du contenu de l’objectif « Le patient interprètera sa glycémie » : « La glycémie est une mesure du taux de sucre dans le sang » ; « Si le résultat de cette mesure est haut, on parle d’hyperglycémie » ; « Si le résultat est bas, on parle d’hypoglycémie ». Le soignant pourra illustrer le concept avec une réglette et mettre en situation le patient avec ses dernières glycémies (voir image ci-contre). Il est recommandé d’étudier l’ordre dans lequel seront abordés les différents concepts. Il faut aller du plus simple au plus complexe et répéter en fin de séance les messages clés. Le contenu doit rester en proportion du temps imparti. Il ne faut pas hésiter à le réduire si le temps n’est pas suffisant plutôt que d’accélérer l’animation.

→ La présentation, ou mise en forme, doit être soignée pour donner l’envie de retenir. Il ne faut pas négliger les représentations que peuvent susciter certaines images et l’impact qu’elles peuvent avoir sur les participants. D’où l’intérêt de travailler avec des patients intervenants et des associations qui peuvent être d’un grand support.

→ L’outil étant souvent un objet accompagnant le propos et stimulant la participation, il doit correspondre au public cible et aux animateurs. Ceux-ci doivent se sentir à l’aise lors de son utilisation car, dans le cas contraire, cela peut être ressenti par les patients et nuire à la diffusion du message. Les objectifs premiers de l’outil sont avant tout de permettre les échanges et de mettre en avant les messages clés.

Quels outils choisir en fonction des étapes du processus éducatif ?

→ La prise de contact : lors du premier contact avec le patient, le soignant doit expliquer le rôle et l’utilité de l’éducation thérapeutique ; il doit en définitive obtenir le consentement du patient à participer au programme. À la fin de ce premier contact, si le patient a donné son accord, le soignant programmera un rendez-vous pour le BEP (bilan éducatif partagé) et laissera un fascicule ou une note d’information explicative du programme ainsi que les différentes documentations rédigées par les sociétés françaises ou des associations sur la pathologie, les signes d’alerte, le traitement et les saines habitudes à avoir dans la vie quotidienne.

→ Consultation d’annonce : l’annonce est un moment où l’équipe médicale présente les résultats aux différents examens, le diagnostic et le traitement à venir. C’est souvent une étape difficile pour le patient et ses aidants. Ils doivent alors entendre et comprendre des informations qu’ils devront ensuite se réapproprier, ce qui peut être difficile. Le médecin peut, pour faciliter la communication, utiliser des gestes, des images, des schémas anatomiques, la relation d’aide et l’entretien motivationnel. À la fin de la consultation, il peut donner de la documentation (livret d’accompagnement et fiches éducatives) ainsi qu’un fascicule ou une note d’information de l’équipe ETP.

→ Bilan éducatif partagé : lors du BEP, le soignant utilisera la relation d’aide, l’entretien motivationnel tout en suivant, si besoin, une grille avec l’ensemble des questions à aborder durant l’entretien.

Pour aider le patient à illustrer ses connaissances et compétences, le soignant pourra proposer des images (photo langage), et des schémas anatomiques. Réaliser une carte heuristique (voir p. 49) peut aider à créer des liens, à structurer les propos et à faire émerger les connaissances, croyances et représentations du patient.

→ Séances éducatives : l’outil, dans une séance éducative, est avant tout un médium facilitant la discussion collaborative entre les participants. L’animateur peut aussi l’utiliser pour illustrer un concept théorique, un geste technique ou rappeler les notions essentielles abordées durant la séance.

Pour cela, il est possible d’utiliser un paperboard, des post-its, un Powerpoint, un jeu de cartes, des images, des schémas anatomiques, du matériel de démonstration ou un jeu de plateau.

3. ÉVALUATION ET SUIVI

→ Lors de l’évaluation, le soignant peut avoir deux objectifs : une évaluation des compétences du patient et/ou une évaluation du programme. Selon l’objectif et le patient, le soignant peut proposer une évaluation écrite ou orale.

Pour l’évaluation écrite, un quiz ou un questionnaire contenant des questions à choix multiple ou des questions ouvertes peuvent être proposés au patient. Exemple de question ouverte : « Selon vous, quels sont les risques en lien avec votre assistance mono ventriculaire gauche ? »

Pour l’évaluation orale, un canevas de questions peut être utilisé par le soignant pour guider l’entretien avec le patient.

→ Suivi : pour assurer une continuité du soin éducatif, les équipes doivent, en complément de la pochette de sortie habituelle, fournir le dossier éducatif partagé. Des applications et sites internet contenant de l’information complémentaire peuvent aussi être proposés pour remobiliser les apprentissages dans d’autres contextes.

4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE L’ETP EN VILLE ?

Certaines actions existent déjà, en voici quelques exemples.

→ Les équipes pluridisciplinaires « Asalée » comprenant des médecins et des infirmières (ratio de une infirmière pour cinq médecins) travaillent en coopération dans un cabinet pour améliorer la prise en charge des patients ayant une maladie chronique (diabète, risques cardio-vasculaires, BPCO, tabagisme et repérage des troubles cognitifs). Ici, le médecin choisit les patients qu’il va orienter vers l’infirmière. Celle-ci ayant un rôle éducatif (dans le cadre de l’ETP) et de suivi (dans le cadre d’actes dérogatoires) va former le patient à la prise en charge de sa pathologie.

→ Pour optimiser le retour à domicile, la Sécurité sociale a mis en place le système Prado. Ce service est proposé pour certaines maladies chroniques (BPCO et insuffisance cardiaque), en post chirurgie ou maternité. Après l’orientation du patient par l’équipe médicale, un conseiller de la Sécurité sociale le rencontre, lui présente la prise en charge et organise les soins de suite en fonction de ses besoins (organisation de rendez-vous, prise en charge par une infirmière libérale (surveillance et soins éducatifs/préventifs), aide-ménagère et portage de repas).

→ Par ailleurs, l’AMI 5,8 (acte médico-infirmier) permet aux médecins hospitaliers de prescrire des séances hebdomadaires de surveillance et de prévention pour les patients atteints de BPCO ou insuffisants cardiaques ayant eu un épisode de décompensation. Ces séances incluent, en complément du suivi médical, l’éducation, la vérification de l’observance, la surveillance de l’effet du traitement, le contrôle des paramètres vitaux et le dépistage des complications de la maladie. Cette prise en charge doit être effectuée par une infirmière formée à ce suivi en post hospitalisation.

→ Enfin, l’infirmière libérale peut aussi, dans le cadre de l’ASI 3 (acte de soins infirmiers), mettre en œuvre un soin éducatif et préventif.

→ Il existe aussi des structures (associations de patient, maisons de santé ou pharmacies) où le patient peut avoir une prise en charge éducative ou de l’ETP via le réseau de ville.

Alors que l’infirmière libérale dispose de peu de temps, comment faire pour effectuer des soins éducatifs en même temps que d’autres soins, et ce, dans un temps restreint ?

Une piste de réflexion pourrait être, lors de la démarche de soins, de poser et de partager avec le médecin traitant des micros-objectifs éducatifs. Ainsi, l’infirmière libérale et le médecin traitant pourraient planifier cette prise en charge éducative sur plusieurs visites.

5. CONCLUSION

Pour conclure ce dossier, nous aimerions revenir sur l’importance de réfléchir à la prise en charge éducative et l’ETP en fonction du parcours de soins du patient. Il faut donc créer des passerelles entre le réseau de ville et l’hôpital. De belles initiatives et de beaux projets existent mais peu coexistent. De brillantes idées germent mais peu sont partagées. Comme nous l’avons vu, l’ETP s’appuie sur la démarche éducative mais aussi sur des activités de coordination entre les différents acteurs de la prise en charge du patient. N’y a-t-il pas là une nouvelle voie à ouvrir pour assurer un avenir meilleur avant tout pour nos patients mais aussi pour nos pratiques que l’on veut « avancées » ?