Quel est le rôle infirmier dans les soins transitionnels aux personnes âgées porteuses de plaies chroniques ?

Après une hospitalisation, il existe un risque important de rupture dans la continuité des soins, surtout pour les personnes âgées polypathologiques (¹). Les patients atteints de plaies chroniques (qui représentent 1 à 2 % de la population générale, augmentant avec l’âge (²), sont particulièrement concernés. Qu’elle soit antérieure ou non au séjour hospitalier, une telle plaie est rarement mentionnée au premier plan des problématiques médicales d’une personne âgée hospitalisée. Pour les IdE, sa découverte est souvent fortuite, au décours d’autres soins. Le médecin traitant, même s’il reçoit précocement le compterendu d’hospitalisation, ne peut le transmettre instantanément aux infirmières qui iront visiter le patient le lendemain, voire le soir-même de sa sortie. Ces dernières devront donc assurer la continuité des soins, souvent sans en connaître l’historique. Parfois, la rupture dans le parcours de soins est plus franche et aucun relais professionnel n’est assuré avec les soins primaires : 50 à 60 % des personnes atteintes d’ulcères évolutifs se soigneraient elles-mêmes (³). Ces pratiques ne sont pas sans risque, en regard des potentielles complications des plaies chroniques (infection, amputation, mortalité élevée) (³-⁴), et de la difficulté à définir des stratégies de soins efficaces.

En effet, le traitement de ces plaies est long, « 24 à 54 % des ulcères évolueraient depuis plus d’un an » (⁴), et donc coûteux (⁵-⁶). Cela d’autant plus que leur taux de récidive est élevé : 50 à 70 % pour les ulcères veineux (⁴).

En outre, si l’on considère les possibles répercussions des plaies chroniques – douleur, mobilité réduite, gêne sociale et restriction d’activités, anxiété, dépression, insomnie (⁷) –, on comprend que l’enjeu d’un parcours de soins optimal est aussi celui du maintien de la qualité de vie et de l’autonomie fonctionnelle des personnes âgées.

Les patients porteurs de plaies chroniques sont fréquemment hospitalisés. Ainsi, 42 % d’entre eux l’ont été en France en 2012 : 39 % des patients porteurs d’un ulcère, 43 % des patients porteurs d’une plaie de pied diabétique, 50 % des patients porteurs d’escarres (⁸). Ainsi, leur parcours de soins sera fréquemment jalonné de transitions vers l’hôpital, puis vers les soins primaires.

Assurer efficacement la continuité des soins de plaies chroniques lors de ces transitions représente un enjeu majeur. On peut supposer que les IdE, à l’hôpital et en ville, ont un rôle-clé dans la réussite de ces transitions (⁹), d’autant que leur autonomie clinique dans le domaine des soins de plaie a été fortement encouragée ces dernières années, notamment avec le droit de prescription, apparu en France en 2007^(*).

L’objectif de cette revue de littérature est donc d’explorer le rôle spécifique des infirmières dans la planification et la réalisation des soins de transition post-hospitaliers de plaies chroniques chez la personne âgée.

MÉTHODE

→ Choix des mots-clés avec la méthode Pico (Patient/ Intervention/Compare to/Outcomes) :

P : personnes âgées atteintes de plaies chroniques : traduit dans la base de données des Medical subheading (MeSH) par : Aged + Aged, 80 and over/Leg ulcer

I : coordination des soins post-hospitaliers : Care coordination/ Transitional care/Continuity of care (MeSh déterminés avec heTop, voir ci-après)

C : non adapté

O : soins/interventions/rôle infirmier → MeSh : Nursing

Le site heTop a permis la sélection des termes Mesh représentatifs des mots-clés choisis pour la coordination des soins post-hospitaliers (recherche en anglais, voir tableau page suivante).

→ Interrogation de la base de données Pubmed

• L’équation de recherche a été la suivante :

(« Transitional Care »[Mesh] oR « Continuity of Patient Care »[Mesh] oR « Disease Management » [Mesh]) And « Leg Ulcer » [Mesh] And « Nursing » [Mesh]

• La sélection a ensuite été effectuée par étapes :

– lecture des titres : exclusion des articles sans résumé disponible ou explorant les répercussions bio-psychosociales des plaies chroniques pour les patients, essentiellement études observationnelles portant sur la douleur, la qualité de vie, la restriction d’activités sociales ;

– lecture des résumés : exclusion des articles ne s’intéressant pas au rôle infirmier dans le suivi des plaies chroniques ; et des articles non disponibles en texte intégral en ligne avec des identifiants universitaires ;

– lecture des articles entiers : exclusion de cinq articles visant à guider le raisonnement clinique ou les méthodes de soins pour les plaies chroniques

RÉSULTATS

Cinquante articles ont été identifiés par l’équation, cinq ont été retenus (voir diagramme de flux). Trois études s’intéressaient aux soins infirmiers de plaies chroniques en soins primaires. L’une, suédoise (¹⁰), et la deuxième, belge (¹¹), ont évalué la qualité des soins réalisés par des IdE, notamment en analysant :

– l’adhésion aux recommandations (guidelines, evidence based practice) ;

– la traçabilité des soins et de l’évaluation multidimensionnelle des patients ;

– l’éducation à la santé dispensée ou non par les IDE.

Des disparités de pratiques ont été pointées, avec de possibles répercussions sur la continuité, l’efficacité et la sécurité des soins.

La troisième étude est australienne (¹²). Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé, évaluant l’efficacité d’un programme de soins infirmiers communautaire des plaies chroniques. Il associait des soins basés sur les données probantes et la participation des patients à des activités collectives au sein d’un « leg club », où ils pouvaient se conseiller mutuellement, se soutenir, et réfléchir ensemble aux moyens d’adapter leur mode de vie pour améliorer leur plaie et optimiser leur traitement. Les résultats montrent une efficacité significative du programme sur le taux de guérison des plaies à douze semaines. Cependant, il s’agissait d’une étude pilote effectuée avec un petit échantillon.

Le quatrième article, néerlandais, décrit l’élaboration et l’étude pré-implantatoire d’un programme de soins infirmiers des plaies chroniques, mené par une clinique ambulatoire, selon la méthode de l’« intervention mapping » (¹³). La méthodologie a cherché à impliquer le patient, à lui faire modifier son mode de vie de façon à optimiser ses soins de plaie, mais également à créer du lien avec les IdE en soins primaires, qui réalisent les pansements.

Enfin, le cinquième et dernier article est une étude de cas américaine, explorant le rôle d’une infirmière de pratique avancée (advance practice nurse, APn) dans les soins transitionnels de plaie post-hospitalisation (¹⁴). Dans la situation clinique relatée, le patient, atteint de plaies chroniques complexes (qui s’étaient aggravées, causant son hospitalisation via les urgences), bénéficie, après sa sortie, de soins dans un centre « plaie » par une IdE spécialisée et de soins à domicile par son infirmière, associés aux interventions de l’APn de transition : suivi téléphonique, visites à domicile et au centre « plaie ». Elle évalue l’efficacité des soins prodigués et réajuste avec les IdE. Elle facilite également la transmission d’informations entre le centre et l’IdE à domicile, et veille à impliquer le patient dans ses soins. Selon l’auteure, le programme de soins transitionnels ainsi mis en œuvre a permis d’éviter l’amputation du patient, qui a pu remarcher et conduire.

DISCUSSION

Cette revue de littérature apporte des éléments de réponse très partiels à la question soulevée. La seule étude trouvée traitant exactement de la transition de soins qui nous intéresse repose sur l’intervention d’une APn, inspirée du « transitional care model » de Mary naylor (¹⁵). On devine aisément que le déploiement d’une telle stratégie de soins ne peut être que réservé aux plaies complexes, sa généralisation à tous les patients âgés porteurs de plaie chronique serait difficilement justifiable d’un point de vue médico-économique. Les autres études montrent l’importance de développer l’autonomie clinique des IDE dans le suivi des plaies chroniques.

La volonté de décloisonner les soins infirmiers entre milieux extra et intra-hospitaliers, bien que succinctement évoquée, est perçue dans la troisième étude. L’augmentation de la communication entre soins primaires et hôpital semble y être recherchée, mais aucune proposition précise de développement des pratiques collaboratives n’y est formulée. La problé matique de l’optimisation du parcours de soins des patients âgés atteints de plaies chroniques après une hospitalisation reste donc insuffisamment étudiée. Une compréhension plus fine des pratiques infirmières, à l’hôpital et en soins primaires, pourrait permettre d’identifier ce qui peut compromettre la continuité des soins de plaies à domicile, et de proposer des pratiques collaboratives infirmières simples à mettre en œuvre.

CONCLUSION

Après cette revue de littérature, nous avons réalisé une enquête de terrain relative aux pratiques infirmières liées aux transitions post-hospitalisation des personnes âgées atteintes de plaies chroniques.

Notre étude^(**), associant observation ethnographique dans quatre services hospitaliers et focus groups auprès d’infirmières libérales, a mis en évidence des points de fragilité du parcours de soins des patients porteurs de plaies chroniques en cas d’hospitalisation, liés aux pratiques infirmières tels que :

– un empowerment du patient indispensable en soins de ville, mais non initié à l’hôpital (ex : prise d’antalgiques avant les soins) ;

– des ordonnances de sortie inadaptées, à l’origine de dispensation de matériel inadapté et/ou retardant le relais dans les soins.

Les conclusions de cette étude nous ont permis d’élaborer un projet de recherche visant à évaluer l’efficacité sur le parcours de soins des personnes âgées d’une organisation innovante des soins infirmiers transitionnels de plaies chroniques.

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