Quelle prise en charge de la cavité buccale pour le patient oro-intubé en service de réanimation ?

La réanimation est un service où les patients sont admis après la défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales, nécessitant une assistance et/ou une suppléance telle que la ventilation mécanique. Ces patients sont alors souvent porteurs d’une sonde d’intubation oro-trachéale, dispositif introduit par la bouche et allant jusque dans la trachée afin d’assurer une ventilation mécanique efficace et protéger les voies aériennes supérieures. Pour l’infirmière, la prise en charge de la cavité buccale est capitale dans la lutte contre les lésions qui peuvent s’étager des lèvres à la trachée et être source d’inconfort et de douleur pour les patients intubés.

Le soin de bouche a aussi un rôle majeur dans la lutte contre les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Il s’agit de l’infection associée aux soins la plus fréquente en réanimation, avec une prévalence de 15 à 30 % (¹,²) et un taux de décès chez les patients d’environ 20 % (³,⁴). Les PAVM sont également responsables d’un surcoût hospitalier par allongement du séjour en réanimation et à l’hôpital, et d’une surconsommation d’antibiotiques (¹,⁴,⁵).

Des pratiques infirmières sont recommandées en prévention des PVAM (contrôle régulier de la pression du ballonnet, aspiration sous glottique), cependant, le soin de bouche ne fait pas l’objet de re commandations claires par les sociétés savantes ⁽⁶⁾ et notre enquête de pratiques a révélé une grande hétérogénéité de protocoles d’un CH à l’autre. En effet, la fréquence du soin, le type de solution utilisée et le matériel diffèrent, ainsi que la présence, ou non, d’une surveillance voire d’une évaluation de l’état de la bouche du patient intubé.

Nous nous proposons d’étudier les données de la littérature scientifique concernant la prise en charge de la cavité buccale en prévention des PAVM du patient intubé en service de réanimation, afin de faire le point sur les soins recommandés selon les données probantes.

MÉTHODOLOGIE

Cette revue de littérature a été réalisée en mai 2019 sur les bases de données Pubmed, Science Direct et EM-Premium.

→ Choix des mots-clés : dans le but de faire une recherche bibliographique pertinente, nous retenons les mots-clés « soins de bouche » et « réanimation », qui émergent de notre questionnement. Au vu du nombre d’articles obtenus et de façon à enrichir cette recherche, l’expression « pneumopathies acquises sous ventilation mécanique » est ajoutée. En effet, ces dernières font l’objet de nombreuses publications et il est intéressant de vérifier les études existantes dans le contexte des soins de bouche.

Ces mots-clés ont été traduits sur le site Hetop (www.hetop.eu/hetop), portail des principales terminologies de santé proposant une traduction des mots-clés en anglais, nommés MeSH (Medical Subject Headings) reconnus sur Pubmed.

→ Nous contruisons deux équations de recherche : « soins de bouche ET pneumopathies acquises sous ventilation mécanique » ainsi que « soins de bouche ET réanimation ».

→ Nous obtenons ainsi plusieurs références et réalisons une sélection sur la base du titre dans un premier temps, puis après lecture du résumé et enfin après avoir lu l’article dans son intégralité. Nous choisissons d’exclure les publications antérieures à 2007, afin d’obtenir des données actualisées, et de ne pas retenir les articles concernant la pédiatrie, la gériatrie ou les soins palliatifs du fait de leurs spécificités.

La lecture critique des articles s’est faite grâce aux grilles de lecture proposées par R. Salmi ⁽⁷⁾, qui permettent d’identifier les différents types de recherches et les biais d’étude.

RÉSULTATS

Au total, 45 articles ont été trouvés à partir des équations de recherche, 18 ont été sélectionnés après lecture des titres puis 14 après lecture des résumés. La lecture complète des 14 articles a permis d’en conserver dix. Quatre articles supplémentaires sont issus de références bibliographies des articles lus. Le schéma ci-contre représente la démarche de sélection des articles, aussi appelé diagramme de flux.

La synthèse de cette revue de littérature montre la nécessité d’appliquer un protocole de soins de bouche. En effet, en 2017, la revue Critical Care Nurse a publié une alerte de pratique rappelant que l’utilisation d’un protocole de soins de bouche améliore la santé bucco-dentaire des patients intubés ⁽⁸⁾.

Néanmoins, plusieurs études pointent une très grande disparité dans les pratiques. Une des recherches menée en 2013, auprès de 21 unités de réanimation suisses, conclut qu’il n’existe aucune uniformité de pratiques de soins de bouche et rappelle la nécessité de standardiser les protocoles afin d’améliorer les pratiques ⁽⁹⁾. Cette hétérogénéité est confirmée par une étude américaine de 2007, qui souligne le manque de directives, de « goldstandards » tirés de données probantes ⁽¹⁰⁾.

Cependant, plusieurs préconisations sont disponibles quant à la prise en charge de la bouche du patient intubé. Les soins de bouche à base de chlorhéxidine réduisent le risque de développer une PAVM chez des adultes gravement malades de 24 % à environ 18 %, et sont recommandés par le Center for Disease Control and Prevention (CDC), principale agence fédérale en matière de protection et de santé publique américaine. Toutefois, il n’existe aucune preuve d’une différence pour les résultats concernant la mortalité, la durée de la ventilation mécanique ou la durée de l’hospitalisation (³, ⁸, ⁹, ¹¹). Le brossage de dents est également un standard attendu au niveau des pratiques nationales et internationales (¹¹, ¹², ¹³). L’action mécanique du soin réduit et contrôle l’accumulation de plaque dentaire, réservoir de microorganismes oro-pharyngés.

Enfin, plusieurs articles pointent les difficultés rencontrées par les soignants pour effectuer ce soin, par manque de visibilité et d’accessibilité à la cavité buccale et par crainte du risque d’extubation accidentelle (⁹, ¹³, ¹⁴). Les IDE admettent également que cette procédure d’hygiène élémentaire a tendance à être reléguée au second plan dans un service de haute technicité tel que la réanimation et qu’elles ne pratiquent aucune évaluation d’état buccal pour 93 % d’entre elles ⁽¹²⁾.

DISCUSSION

Cette revue de littérature permet de constater que la plupart des auteurs pointent une hétérogénéité des pratiques bien qu’il faille s’orienter vers une harmonisation des soins de bouche. Nous avons pu constater que ces études sont plutôt centrées du point de vue de la réanimation et rarement menées en équipe pluridisciplinaire, avec des professionnels de l’hygiène et/ou du domaine de la santé buccodentaire associés. Il semble notamment essentiel de prendre en compte la condition buccale des malades, la douleur provoquée en cas de lésions, l’inconfort en lien avec la présence du tube endotrachéal et l’hygiène adéquate qu’il est nécessaire de fournir dans ces conditions. Les conclusions des auteurs invitent à poursuivre les réflexions dans ce domaine afin de proposer une prise en charge optimale des patients intubés. D’autres mots-clés auraient pu être ajoutés à notre recherche pour enrichir cette revue de littérature ainsi que d’autres expressions anglo-saxonnes, tels que « intubation trachéale » (« Intubation, Intratra cheal » [MeSH]) ou bien encore cavité buccale (« Mouth » [MeSH]).

La majorité des articles étant publiés en anglais, cela peut sembler être un frein à la recherche mais bien des outils de traduction sont disponibles pour faciliter la lecture et la compréhension. La principale difficulté est l’accès aux publications scientifiques. En effet, la consultation d’une grande partie de la littérature scientifique dépend d’accès professionnels ou universitaires. Cette revue de littérature a permis de confirmer l’intérêt pour ce travail, la nécessité de consensus d’experts pour une prise en charge optimale des patients intubés et la pertinence de poursuivre les études dans ce domaine.

BIBLIOGRAPHIE

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• 4. Leone M., Bouadma L., Bouhemad B., Brissaud O., Dauger S., Gibot S., et al., « Pneumonies associées aux soins de réanimation », Anesthésie et réanimation, vol. 4, n° 5, septembre 2018, pp. 421-441.
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