De la prévention aux soins intensifs

1. STRATÉGIES PRÉVENTIVES

Précautions d’hygiène

Santé publique France recommande quatre gestes barrière pour réduire les risques de contamination par un virus hivernal, valables pour tous les virus respiratoires :

→ Porter un masque jetable :

- en cas de contact avec des personnes âgées, des bébés, des personnes qui ont une maladie chronique ou des femmes enceintes ;

- dès l’apparition des premiers signes (fièvre, toux, éternuement).

→ Se laver les mains régulièrement à l’eau et au savon, liquide de préférence, pendant trente secondes, en frottant les ongles, le bout des doigts, la paume et l’extérieur des mains, les poignets et entre les doigts. Sécher les mains avec une serviette propre ou à l’air libre. Se laver les mains le plus régulièrement possible, notamment : avant et après s’être occupé d’un bébé ; après avoir rendu visite à une personne malade ; avant de préparer les repas, de les servir ou de manger ; après s’être mouché, avoir toussé ou éternué ; après chaque sortie à l’extérieur ; après avoir pris les transports en commun (bus, car, train, métro) ; en arrivant au lieu de travail ou chez soi ; après être allé aux toilettes. Les solutions hydro-alcooliques peuvent remplacer le lavage à l’eau et au savon sur des mains visiblement non souillées.

→ Utiliser un mouchoir à usage unique pour se moucher, le jeter à la poubelle puis se laver les mains. À domicile, une poubelle fermée est préférable.

→ Éternuer ou tousser dans le pli du coude pour éviter de transmettre les microbes déposés sur la main. Si ce n’est pas possible, se couvrir la bouche avec un mouchoir à usage unique, le jeter puis se laver les mains. Se laver les mains dès que possible après avoir toussé ou éternué dans ses mains.

Vaccination

La vaccination est le meilleur traitement préventif lorsqu’un vaccin est disponible.

→ Une immunité acquise : certains vaccins antiviraux ont démontré leur efficacité et des programmes de vaccination ont permis l’éradication de la variole et presque celle de la poliomyélite. L’objectif de la vaccination antivirale est d’octroyer à l’organisme une réponse immunitaire protectrice contre une infection par un virus donné. L’introduction d’une préparation antigénique vaccinale provoque une réponse immunitaire proche de celle de l’infection par le virus en cause.

→ Vaccins inactivés : les vaccins tués ou inactivés sont composés de virus complets qui n’ont plus de pouvoir pathogène et dont le pouvoir infectieux a été détruit (par exemple, le vaccin contre la grippe, la polio…). Ils peuvent donc être administrés aux femmes enceintes et aux personnes immunodéprimées. Les vaccins inactivés induisent surtout une réponse immunitaire humorale par production d’anticorps.

→ Vaccins atténués vivants : ils sont composés de virus vivants qui ont perdu leur pouvoir pathogène mais pas leur pouvoir infectieux. C’est le cas par exemple des vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons associés dans le ROR. Les vaccins atténués vivants induisent une véritable infection mais pas la maladie donc pas la symptomatologie. Ils provoquent des réponses immunitaires de type humoral et cellulaire, semblables à celles induites par de véritables infections. Leur protection est plus forte que celle des vaccins inactivés.

2. STRATÉGIES CURATIVES

Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique vise à limiter les manifestations désagréables induites par la réaction immunitaire, telles que des douleurs musculaires, des céphalées ou une gorge irritée…

Traitement antiviral

→ Les antiviraux (voir le tableau ci-contre) : seuls 44médicaments antiviraux disposent d’une autorisation de mise sur le marché aujourd’hui en France ⁽¹⁾. Parmi eux, peu de traitements ont fait preuve d’une réelle efficacité contre les infections respiratoires ⁽²⁾. Ainsi, le service médical rendu par le Tamiflu, antiviral à usage systémique, reste insuffisant dans le traitement prophylactique et dans le traitement curatif de la grippe ⁽³⁾. Une efficacité encore compliquée par l’émergence de résistance à ces traitements antiviraux et par l’identification régulière de nouveaux virus respiratoires ⁽²⁾.

→ Une cible difficile : plusieurs propriétés des virus rendent difficile l’élaboration d’un traitement efficace contre une infection virale. Exemples :

- le parasitisme intracellulaire strict des virus et l’intégration du génome viral dans le génome cellulaire entraîne un risque de cytotoxicité vis-à-vis du métabolisme cellulaire normal ;

- l’identification régulière de nouveaux virus respiratoires ;

- de nombreux virus respiratoires peuvent être responsables d’une même symptomatologie, alors que les approches thérapeutiques actuelles ne ciblent qu’un seul virus ;

- l’émergence de résistance aux traitements antiviraux ;

- la nécessité de disposer très rapidement d’un test pour identifier le virus en cause car les traitements actuels ne sont efficaces qu’à un stade précoce de l’infection ;

- le fait que l’infection virale à traiter puisse être aiguë, latente ou chronique…

3. MODALITÉS DU DÉPISTAGE

Le diagnostic des maladies infectieuses en laboratoire peut se faire :

- directement par la détection de l’agent pathogène lui-même ou de l’une de ses structures moléculaires, les protéines ou les acides nucléiques (ADN ou ARN) ;

- indirectement en mesurant la réponse immunitaire humorale par les anticorps spécifiques ou la réponse cellulaire marquée par une stimulation lymphocytaire.

Les prélèvements

→ Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) est le prélèvement de choix. Examen peu agressif, le LBA est réalisé au cours d’une fibroscopie bronchique. Il est couramment utilisé pour le diagnostic des maladies pulmonaires. Techniquement, deux ou trois instillations de 100mL de sérum physiologique sont appliquées dans un territoire alvéolaire. Le liquide de LBA est recueilli et analysé entre chaque lavage.

→ Le prélèvement nasal : l’écouvillonnage nasal permet la recherche de virus respiratoires tels que le virus de la grippe, VRS, rhinovirus, para-influenza, adénovirus… Il s’adresse plutôt à l’adulte ou le grand enfant. Techniquement, l’écouvillon est délicatement introduit dans la narine parallèlement au plancher nasal jusqu’au naso-pharynx en grattant les parois nasales par rotation. La tête du patient est placée en hyper extension pour faciliter le prélèvement (voir l’infographie p.44). Ce geste est précédé d’une désinfection des mains par friction hydro-alcoolique et nécessite le port d’équipement de protection individuelle (EPI) : masque chirurgical, gants à usage unique, lunettes de protection.

→ Autres prélèvements :

- prélèvement trachéal sur un patient intubé ;

- prélèvement sanguin pour les virus virémiques ;

- prélèvement dans des fragments de biopsie.

Détection directe du virus

La fiabilité des tests sérologiques repose sur :

- la capacité du test à ne donner un résultat positif que pour la maladie recherchée, et éviter les faux positifs (spécificité du test) ;

- la probabilité que le test soit positif si la maladie est présente, et donc sa capacité à éviter les faux négatifs (sensibilité du test).

La fiabilité des techniques visant à mettre en évidence les anticorps dépend des virus recherchés.

→ Les tests par immunofluorescence : ils mettent en évidence les antigènes viraux dans les cellules infectées. Des anticorps monoclonaux sont disponibles pour rechercher par exemple les virus influenzae A et B, les virus para-influenza, le VRS, les adénovirus… En revanche, les rhinovirus et les entérovirus ne peuvent être recherchés en raison d’un nombre élevé de sérotypes.

→ Les tests immuno-enzymatiques : il s’agit notamment de la technique Elisa (Enzyme-linked Immunosorbent Assay). Ces tests reposent sur le même principe que ceux par immunofluorescence. Ils se pratiquent sur les mêmes types de prélèvements, avec des niveaux de sensibilité et de spécificité comparables. Ils existent par exemple pour le virus influenza ou le VRS.

Détection du génome viral par PCR

La PCR, « polymerase chain reaction » ou « réaction de polymérisation en chaîne » en français, est la méthode de référence pour la détection d’agents pathogènes difficilement cultivables. C’est particulièrement le cas des virus, dont la culture peut prendre plusieurs semaines.

La PCR est un diagnostic virologique moléculaire, mais comme l’appellation de cette technique ne le dit pas, il s’agit d’un test de dépistage et non de diagnostic. La PCR a ainsi remplacé le sérodiagnostic pour de nombreuses indications comme la varicelle, le zona ou la grippe. Les méthodes de PCR dites « en temps réel » sont encore plus rapides.

→ Avantages et limites :

- la PCR présente une meilleure sensibilité que les méthodes traditionnelles si le prélèvement est correctement effectué. La PCR est capable de détecter quelques virus par unité de volume testée ;

- une meilleure spécificité. Une PCR peut par exemple identifier un virus, un genre ou un sous-groupe viral ;

- la possibilité de développer rapidement des tests pour un pathogène particulier comme lors de la pandémie de grippe A/H1N1 en 2009 ou de l’épidémie à coronavirus Mers en 2012 ;

- la possibilité de cibler plusieurs virus avec la PCR multiplex, avec toutefois une sensibilité moindre ;

- la PCR n’est utile qu’en phase aiguë ;

- ses performances varient selon la nature et la qualité du prélèvement.

→ La « PCR en temps réel » : cette méthode permet de mesurer la quantité de génomes viraux fabriqués au début de la réaction de PCR. En combinant deux étapes de la PCR, l’amplification et la détection de l’amplificat, cette méthode diminue la durée de l’analyse et fournit un résultat en vingt-quatre heures contre plusieurs jours avec la PCR classique.

4. DIAGNOSTICS SÉROLOGIQUES INDIRECTS

Isolement viral par culture cellulaire

« La culture virale permet de répondre à la question des virus infectants, mais la technique est longue, coûteuse, difficile, et nécessite des précautions particulières pour des virus comme les Sars. Elle n’est plus utilisée que dans les laboratoires spécialisés ou de référence », remarque le D^r Lydia Pouga. Cette technique peut être utilisée en deuxième intention sur des échantillons négatifs aux tests diagnostiques rapides. Elle offre :

→ La meilleure sensibilité, raison pour laquelle l’isolement en culture a longtemps été considéré comme la méthode de référence. C’est une technique plus performante que la détection antigénique directe.

→ Une technique exigeante et longue :

- technique délicate et exigeante ;

- certaines cellules sont plus adaptées que d’autres à l’isolement viral ;

- indications limitées ;

- délai long, de cinq à vingt et un jours, inadapté à une exploitation rapide des résultats ;

- possibles faux négatifs en fonction de facteurs liés au prélèvement.

Les tests diagnostiques rapides

Les tests diagnostiques rapides (TDR) donnent le plus souvent un résultat en dix à quinze minutes. Ils peuvent être utilisés à l’endroit même où le patient est pris en charge. Ces dernières années, de nouveaux TDR ont régulièrement fait leur apparition, particulièrement dans les maladies infectieuses.

→ Résultat rapide des TDR qui permettent de :

- pouvoir traiter immédiatement une maladie d’origine virale, qui peut s’avérer rapidement mortelle ;

- administrer un traitement spécifique plutôt qu’un traitement probabiliste ;

- prendre rapidement des mesures pour prévenir la transmission, par exemple du VIH ou de l’hépatite B ;

- éviter un traitement antibiotique inutile en cas d’infection virale ;

- éviter des examens et des investigations complémentaires ;

- de sensibilité variable, parfois faible, par rapport à la PCR.

→ Bandelettes réactives : les TDR sont le plus souvent des tests immunochromatographiques et se composent d’une cassette et d’une bandelette réactive sur laquelle est déposé l’échantillon à tester (sang, urine, salive, frottis nasopharyngé…). Les bandelettes comportent une zone de réaction, généralement une membrane de nitrocellulose. Les TDR peuvent détecter des antigènes et/ou des anticorps. Si l’antigène ou l’anticorps recherché est présent, il se fixe sur les anticorps ou antigènes correspondants de la bandelette et le résultat s’affiche sous forme d’une bande de couleur.

→ Principales sources d’erreur :

• Prélèvement sanguin : une quantité insuffisante peut induire un faux négatif. Par exemple si l’échantillon est déposé en partie à côté de la bande malgré la pipette calibrée fournie avec le test. Une quantité excessive de sang peut aussi gêner la lecture de l’affichage du résultat.

• Prélèvement nasopharyngé : la qualité du frottis représente la principale source d’erreur.

• Dans tous les cas, l’interprétation du résultat peut être délicate, par exemple avec les tests à plusieurs bandes ou à cause d’une quantité très faible de pathogènes. Sachant que toute bande même légèrement marquée est considérée comme un résultat positif.

4. LES PRÉCAUTIONS D’HYGIÈNE

Les précautions standard

→ Pour tout soin et tout patient, l’essentiel des mesures barrière à la transmission des micro-organismes repose sur l’application stricte des précautions standard ⁽⁴⁾. Ces précautions permettent de prévenir :

- la transmission croisée des micro-organismes entre soignant, soigné et environnement ;

- la transmission par exposition à un produit biologique d’origine humaine (sang, sécrétions, excreta…).

Ces mesures de base reposent sur le principe que tout individu, même asymptomatique, et tout produit biologique d’origine humaine peut être porteur ou contenir des micro-organismes susceptibles d’être transmis lors du soin. Les précautions standard s’appliquent donc pour tout soin, en tout lieu, pour tout patient et par tout professionnel de santé ⁽⁵⁾.

→ L’hygiène des mains. La transmission d’agents infectieux par les mains contaminées du personnel soignant est le mode de transmission le plus courant. L’hygiène des mains constitue la première mesure barrière du risque infectieux associé aux soins.

→ Les gants, de deux types.

• Gants médicaux, stériles ou non stériles, visant principalement à protéger le patient contre une infection ;

• Gants de protection visant à protéger le soignant en cas de contact avec des liquides biologiques d’un patient. Ils sont systématiquement portés dans le cadre des précautions standard en cas de :

- risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine lors d’un prélèvement sanguin et urinaire, de la pose et dépose d’une voie veineuse quel que soit le site ;

- risque de contact avec les muqueuses ou la peau lésée (par exemple, une plaie chronique) ;

- manipulation des tubes de prélèvements biologiques, de linge et matériel souillés ;

- lésions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose) sur les mains du soignant, pour tout soin.

→ Les masques.

Il existe deux grandes catégories de masques : les masques à usage médical ou masques chirurgicaux, et les appareils de protection respiratoires appelés « masques FFP », offrant différents niveaux de protection (lire ci-après les précautions de type respiratoire) :

- FFP1, utilisés comme masques anti-poussière pour les travaux divers, filtrent au moins 80 % des aérosols ;

- FFP2 pour les actes invasifs susceptibles de générer des aérosols (supérieur ou égal à 94 % des aérosols) ;

- FFP3 pour les particules très fines telles que l’amiante (supérieur ou égal à 99 % des aérosols).

→ Tablier ou surblouse. Dans le cadre des précautions standard, il est recommandé d’utiliser :

- un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou bien exposant à des projections ;

- une surblouse, à manches longues, imperméable, à usage unique, en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques. Cette protection est éliminée à la fin d’une séquence de soins.

Les précautions complémentaires

Dans certaines situations, des précautions complémentaires d’hygiène peuvent être préconisées en complément des précautions standard. Elles sont de trois ordres : les précautions complémentaires de type contact (PCC), air et gouttelettes. Les trois types de précautions peuvent concerner les infections virales respiratoires (voir tableau ci-dessus).

Précautions de type respiratoire

→ Recommandation : la mise en œuvre de précautions complémentaires de type respiratoire, précautions complémentaires air et précautions complémentaires gouttelettes, ajoutées aux précautions standard, est fortement recommandée lors de la prise en charge d’un patient porteur de micro-organismes à transmission respiratoire ⁽⁶⁾.

→ Le port du masque : on distingue les masques chirurgicaux qui sont des dispositifs médicaux et les appareils de protection respiratoire qui sont des équipements de protection individuelle.

• Les masques chirurgicaux : ils permettent la protection contre les agents transmissibles par voie gouttelettes du patient et la réduction de l’émission de gouttelettes vers l’entourage et l’environnement (précautions complémentaires gouttelettes).

Selon les recommandations relatives aux précautions standard actualisées, publiées par la SF2H en juin 2017 ⁽⁵⁾, le port du masque en hygiène respiratoire concerne outre les professionnnnels de santé :

- « toutes les personnes (patients, résidents, accompagnants, visiteurs ou autres intervenants) qui entrent dans un lieu de soins avec une symptomatologie respiratoire de type toux ou expectoration voire éternuement en l’absence de diagnostic établi ;

- les personnes intervenant dans les lieux de soins et plus particulièrement : accueil, zone d’orientation, service d’urgence mais aussi consultations, cabinet en ville, salle d’attente.

• Les appareils de protection respiratoire (APR) : ils protègent contre l’inhalation d’agents transmissibles par transmission air (précautions complémentaires air). Ils sont notamment utilisés lors des manœuvres pouvant entraîner une aérosolisation du virus contenu dans les sécrétions : extubation d’un patient, aspiration trachéale, bronchoscopie, VNI (ventilation non invasive), Optiflow, prélèvement naso-pharyngé, pendant un soin chez un patient intubé (toilette, retournement, kiné respiratoire).

On distingue trois classes en fonction des performances :

- FFP1, utilisés comme masques anti-poussière pour les travaux divers, filtrent au moins 80 % des aérosols ;

- FFP2 pour les actes invasifs susceptibles de générer des aérosols (supérieur ou égal à 94 % des aérosols) ;

- FFP3 pour les particules très fines telles que l’amiante (supérieur ou égal à 99 % des aérosols).

Remarque : une efficacité plus grande entraîne une plus forte résistance à la respiration. Dans les conditions d’un port de durée limitée pour charge physique modérée, la différence de confort entre FFP2 et FFP3 est faible ⁽⁶⁾.

→ Port de lunettes de sécurité ou masque à visière en cas de risque de projection oculaire de produit biologique d’origine humaine.

→ Protection de la tenue : dans le cadre des précautions complémentaires gouttelettes, le port d’un tablier ou d’une surblouse est recommandé pour tout soin avec risque de projection gouttelettes.